我国病历现状相关因素

[关 键 词 ] 病历； 治疗方案； 文本依据

[中图分类号] R197 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-296-02

病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺少的重要依据,也是反映医院诊疗护理水平和临床医师基本技能、工作态度的一个重要文本.病历还是医疗质量的载体.是反映临床医师应用医学基本知识、基本理论、基本技能的客观依据；直接体现了临床医师的责任心和法律意识.同时病历还是科研、教学的基本资料和法律文书,也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据.病历作为医院医教怎么写作的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用也日显突出.因此加强对病历书写质量的要求不再只是医院对医疗质量进行内部监督管理的需要,也是促进医疗质量可持续改进的一个重要举措[1,2].

我国为规范医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,在2002年卫生部就印发了《病历书写基本规范(试行)》[3,4].《规范》实施7年多来,在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下,我国医疗机构病历质量有了很大提高.2010年卫生部对《规范》进行了修订和完善,制定了新的《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号).2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发(2002)190号)自2010年3月1日废止.新规范于今年3月1日起施行,与2002年版的相关规定相比,新规范的内容做出了很多“人性化”修改.是在全面总结2002版《规范》实施情况的基础上,通过7年的实践经验,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势等特点而制定的.

如何根据《规范》对病历书写进行质控,提升医师病历书写水平,减少因病历书写中不规范因素引起的医患矛盾和医疗纠纷现综述如下：

1.病历、病历书写的概念[5]

1.1 病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历.

1.2 病历书写 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为.

2.认识病历书写的重要性

2.1 病历书写的重要作用 病历书写是医生对治疗疾病过程的真实记载,也是医疗活动的记录,具有重要的科研价值,同时也是重要的司法证据；病历书写还是医院质量建设的基础,可以为疑难危重病例的科间、院际会诊提供重要依据；也是医生基础训练和提高医疗水平的重要环节,及时、认真、真实的书写病历是每个医师的职责,书写出内容充实、逻辑性科学性强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现[6,7].

2.2 病历书写所面对的新形势 病历单纯为医院医教研怎么写作的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出[8].因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行监督管理的需要,更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束,因此,医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值,树立法律观念,从法律的高度来看待,将其作为证据来对待[9,10].

3.现行病历质量评价方法 按照单份病历终未质量评分多少作为科室医师的质量控制目标.

3.1 评分标准5大项[11] 见表1.

表1

3.2 病历质量等级标准 见表2.

表2

3.3 病历质量评价方法内容 每月随机抽查一定数量终末病历进行检查,其内容按照“书写规范”进行一 般项目检查评分,给予病历等级.

4.病历书写质量检查中存在的普遍问题［12-14］

4.1 首页填写不规范 病案首页出现空项、漏项及填写不准确、不规范等.

4.2 记录描述不详实 主诉与现病史中,诊断当主诉；主诉缺少三要素.现病史中主要症状描述不全,层次不清,缺少鉴别诊断资料等等.

4.3 诊断名称不准确 一是有些医师把疾病名称写成症状.二是有些疾病名称较笼统.三是诊断选择缺陷等.

4.4 病程超时不分析 科主任和医师对《规范》学习不够,不重视,病程记录间隔事件超过规定；上级医师查房不及时,重点不突出,过于简单.

4.5 小结记录不完整 有的医师对各种小结记录的内容过于简单,未能很好反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施.

4.6 知情同意不确认 各种知情同意书无患者或家属签名确认,给日后留下纠纷隐患.

4.7 医嘱涂改不签名

4.8 检查项目不全面 病历中化验报告单缺失,或黏贴顺序凌乱,申请单填写项目不全较为普遍.

4.9 质量评定不严格 医院统计年报中的病案质量评定结果可信度不高,科室主任从本科利益出发,将乙级、丙级病历评定为甲级或不上报病案统计室.

5.病历质控中出现问题的原因分析

5.1 医师责任心不强,没有正确认识病历书写的重要性 少数医师责任心不强,询问病史不详细,查体及病情观察均不仔细,认为医生看好病,手术做得好,治疗不出问题就可以,病案好坏没有多大关系,对病历书写的重要性缺乏认识,自我保护,法律意识淡薄[15].

5.2 医生对自身业务要求不高,不注重基础训练,没有学习专研的精神 有的医师知识面过于专业化,对本系统外的疾病缺乏判断,不能及时治疗、诊断.有些教学医院病历大多为实习生、低年资医师书写,经验不够,《规范》内容掌握不够,临床经验少,对疾病缺乏全面认识,病历书写容易缺乏逻辑性和科学性.科室工作繁重,没有足够的审查和修正力.上级医师往往要承担教学、科研、管理等工作任务,没有足够的时间和精力对病历进行审查和修改,出现医师自己代签字现象.随机抽查病历质控,把关较局限.医院每月出院病历多,但终末病历检查人员较少,只能采取随机抽查的方式,只能注重检查形式和制度落实,对病历质量内涵缺乏认识[16,17,18].

5.3 法律意识淡薄,管理不到位 医疗机构和医务人员在管理中存在较大漏洞,上级医务人员没有尽到“传、帮、带”的作用,各级医务人员法律意识不强.根据《宪法》和《民法通则》,公民在患病时应该享有知情权.知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利.患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情同意权,医疗机构和医务人员也承担告知义务,患者有权了解其疾病情况和对其实施检查治疗的方法、内容等[19].据调查发现住院病历的告知制度总体上执行良好,但近来医疗纠纷投诉中仍将告知不全作为医疗纠纷投诉重点内容之一[20].产生这种现象的原因是,虽然大部分医疗机构采取了模板的形式将告知内容一一罗列,但项目繁多,缺乏个性和针对性,而且在实际工作中存在着许多执行不力的情况,如相当一部分入院告知书存在患者没有签名或手印、委托书中患者和委托人签名由委托人一人包办、医师缺签名等现象,有个别科室的入院告知书中患者称呼栏全用病区加床位代替[21,22].

上述病历质控问题基本上存在于终末病历质控中,只有在患者出院后,病历的大部分问题才暴露出来,有些问题可以及时改正,有些时候为时已晚.造成医疗纠纷和医疗矛盾时,证据往往从病历里寻找出来.医院应该从发生病历书写问题的源头上抓起,提高医护人员的质量意识,注重医务人员的上岗前培训,对病历书写进行规范化培训,对科主任和院领导进行岗前培训,学习相关的卫生法规和制度.提高管理水平,保证病案质量.多途径寻找病历质量监控由事后检查向事前预防方向转化的方法,做到防患于未然[23,24].其次,各级医师应该各司其职,加强病历质量的监控,完善与规范“”医师查房制度,明确各级医师查房的作用和职责,并在规定时间范围内履行自己的职责,充分体现病历书写质控的时效性.最后院级应该加大病历质量监控的力度,充分发挥好各个职能部门的作用.病案质量内涵与医疗质量、技术水平、管理水平息息相关.职能部门及病案管理者要建立反馈制度,定期将病案中存在的问题反馈公示,并督促其整改,提出合理化建议,实施一种动态的病历书写质量监控和评估,加大奖惩力度,与科室和个人的绩效考核挂钩.采取一系列办法将病历书写中存在的质量缺陷消灭在病历书写的每个环节中[25,26].

书写病历不只是单纯为了提高病历质量,减少医疗纠纷,而是出于最起码的对患者生命负责,对患者的健康负责,试想,哪个医师也不可能只负责一个病人,每个医生都会主管好多病人,每个病人的病情如何,用药如何,目前恢复的如何,各种检查结果如何,医生不能单纯的靠大脑去记,总应该有个书面的记录,这样,才不容易出现差错[27.28].再说,书写病历的过程,也是医生的临床思维判断能力的体现与提高,通过分析,为患者提供最佳的诊疗方案,对医生业务水平的提高有很大的帮助.所以,每一位医务人员都要从思想上充分认识到病历质量管理的重要性,把质量管理渗透到整个医疗过程中,这样,书写病历时就会认真仔细,有高度责任感[29,30]!