“全面推进”之后,六委员建言“公立医院改革”

2009年4月,新一轮医改启动实施,按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则,统筹推进五项重点改革.新医改方案出台前夕,卫生部部长陈竺在接受媒体采访时曾表示：“公立医院在这次改革中是一个试点,未来三年先做一个试点,摸索经验,摸清我们改革的路径.”

3年后的今天,医改的成效如何?医改的路径是否摸清?今年的全国“”期间,陈竺部长的结论是,3年来,基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生怎么写作体系、基本公共卫生怎么写作均等化、公立医院改革试点等改革重点,取得明显进展.同时,他也这样描述医改的进程与方向：“政府对公立医院改革,破除‘以药补医’下了最大的决心,但目前来看水比较深.”

新一轮医改的主要指向,无疑是主要针对的公立医院,既然陈竺部长都坦言“水比较深”了,那么,来自医疗卫生界的政协委员是如何看待“公立医院改革”这一“中国特色的医改难题”的呢?针对这一话题,本刊记者采访了6位全国政协委员.作为“局中人”, 让我们看看这些医药卫生界的政协委员们怎么说――

全国政协委员、陕西协同生殖医学研究所所长 董协良

公立医院改革需要“破旧立新”

今年,公立医院改革将由局部试点转向“全面推进”.但是,自2010年2月底正式启动公立医院改革试点以来,一直纷扰不断,在寻找普遍适合全国公立医院改革的路径上,答案仍很模糊.我个人认为,两年公立医院改革试点之后,在新一轮的“全面推进”方面想有实质性的收获,有很多方面需要“破旧立新”.首先要不折不扣执行“去行政化”.公立医院“去行政化”,表面上是改变医院的组织和制度结构,但根本上是改变政府与公立医院的关系.据说,在卫生行政系统内部有著名的一问：“卫生部不管公立医院管什么?”问题是,很少有人追问这里的“管”究竟是“行政管理”还是“监管”?还是两者兼而有之?实际上,如果推行了管办分开,卫生行政部门的监管权力就会硬起来,整个医疗卫生的监管会大大加强,医疗怎么写作、药品、疫苗的最低质量保障问题就会大大减少.与公立医院改革相关的政府改革林林总总,但是,很多专家、媒体和地方主管,都把焦点放在了“政府财政补偿”上,异口同声地疾呼“落实”.说白了,就是向财政要钱,却不关心政府与公立医院的财务关系如何界定,应该建立怎样的游戏规则,这显然错置了改革的焦点.因此我说,如果中国公立医院依然深陷“行政化”的泥潭而无力自拔,那么“新医改”就不可能成功.其次,要赋予公立医院独立法人地位.落实“管办分开”原则的要害,在于推动公立医院走向“法人化”.在“法人化”的制度环境中,所有公立医院同卫生行政部门脱离行政关系,成为完整意义上的独立法人,对其所有活动,包括人员雇用、怎么写作提供、资产购置、接待与投资等,独立承担所有民事和刑事法律责任.现有公立医院的行政级别没有必要保留.医院之间只有规模大小、怎么写作领域、怎么写作水平之别,而没有行政级别的高低上下之分.

最后我认为,要彻底取消“以药补医”,还需要配套措施.任何改革都需要好的配套措施,才可以有效减少调整成本.实施“医”、“药”分家和提高怎么写作费这一举措,其相关配套措施应该包括：革除中间环节后药品的降低；同时充分发挥医保的作用,以弥补因提高怎么写作费而对一些如穷人和确实需要不断门诊的病人所造成的损失；加大对医生违法的处罚力度,如某些情形下可以终身吊销医师执业证书；抬高医师职业的入门门槛,加强医师的职业技能和职业教育,提升医师自身素质等.

全国政协委员、中国中医科学院望京医院骨科主任 温建民

要做好改革顶层设计

由于公立医院改革涉及面广、深度深,因此,我认为目前的改革尚未取得系统性、实质性的进展和成效.其原因是公立医院管理体制存在的一些关键问题不能解决.这表现在：一是政府管理职能错位,产权制度不明晰,医院缺乏经营自主权,难以实现资源高效利用.二是补偿机制不合理,医疗怎么写作收费过低和“以药养医”导致医疗费用增长过快,医院公益性日益淡化,助长了不正之风和诱导消费及过度医疗行为.三是市场经营管理理念缺失,激励机制不完善,无法调动医务人员的积极性；同时,医院财务管理制度较为落后,缺乏严格的经济和成本核算,浪费现象较为严重,导致资源利用效率低下.

那么如何解决以上存在的问题呢?我认为这需要下决心进行统一部署,并做好改革顶层设计.同时,首先各级政府还要转变行政职能,尽早实现公立医院管办分开,将区域医疗怎么写作能力和民众健康相关指标纳入政府绩效考核内,改革政府收入分配体系,使各级政府财政投入医疗卫生比例不能低于对教育事业的投入比例.其次,还要改善政策环境.要修正相关政策,鼓励组建医疗集团,促进营利、非营利医疗机构的协调发展.适当鼓励民间资本投资非营利性医疗机构,发展一部分营利性医院,强化对民办非营利性医院承担的公益性怎么写作的经费补贴和政策优惠.第三要改善法律环境.尽快制定非营利性医疗机构管理的相关法律法规,使非营利性医院的产权性质、经营管理、清产核资、财务审计、资产评估、破产等转制过程中的问题有章可循、有法可依.第四要完善社会保障政策.进一步深化公民的基本医疗保险制度改革,扩大社会保险覆盖范围,逐步提高医疗保障水平.建立贫困人群医疗救助制度,积极发展商业性医疗保险.第五要优化补偿机制.尽早提高医疗技术怎么写作,增设药事怎么写作费,降低药品和检查费用,加强医用耗材的管理.完善医疗保障支付制度改革,探索实行按病种付费、按人头付费、总额控制等方式.政府加大投入,实施公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、离退人员费用和政策性亏损补贴等.第六加强医疗资源统筹规划.制订并实施区域卫生规划和医疗机构设置规划,限制公立医院的盲目发展和无序竞争.加快基层医疗机构标准化建设和全科医生培养.第七要建立医疗机构考核体系,包含成本核算、 怎么写作数量、 质量安全群众满意度、区域人群健康指标等内容, 定期进行考核, 并按考核结果决定财政补偿经费.第八要改革公立医院管理体制和运行机制,提高运行效率.第九呢,就是要优化利益分配和人事机制. 实行全员聘任制,合理定编定岗；实行干部聘任制和综合目标管理责任制；建立科学合理的薪酬激励机制；建立包括工作量、医疗质量、经济效益、医疗安全和病人满意度等方面的综合绩效评价体系.接下来是引入市场机制,建立高效和具有活力的市场竞争体制. 将公立医院置于市场竞争压力之下.同时,充分发挥社会资本的作用,鼓励国内外社会资本进入医疗卫生领域,民营医院政治、经济、社会地位要和公立医院一视同仁.最后还要强化社会监督.建立群体意愿的充分表达渠道,形成全社会认可的医改方案.促进医院管理的职业化,强化行业内的怎么写作、自律、协调和监督作用.加强社会监督,通过人大代表、政协委员和舆论监督的方式,对医疗怎么写作全过程及各关联要素、医疗怎么写作质量实施全方位监督.

全国政协委员、中华护理学会理事长 李秀华

完善补偿机制,调整提高医疗怎么写作

长期以来,我国公立医院的补偿由医疗怎么写作收费、药品加成收入和财政补助三个渠道来维持正常的运转.随着医改的不断深化,药品加成作为医院补偿的重要渠道将不复存在,虽然财政补助会有一定程度的增加,医疗怎么写作补偿是医院补偿最重要的内容.因此我认为,要搞好公立医院改革,首先要调整提高医疗怎么写作,理顺医药体系, 使医疗怎么写作能充分体现医务人员医疗技术和怎么写作价值,使医务人员能够仅仅通过医疗怎么写作收费体现就足以获得与其人力资本及其医疗怎么写作价值相称的收入,使医疗机构通过医疗怎么写作收费就能够实现足额补偿.只有在这个前提下,彻底消除“以药补医”、“以设备检查补医”机制才有可能逐步扭转.调整提高医疗怎么写作收费有利于各医疗机构把注意力集中到自身医疗技术的提高、自身医疗怎么写作质量的改善等方面去,逐步向“以技补医”的健康方向发展,使得我国的医疗卫生事业走上靠怎么写作质量求发展的良性轨道.其次是要调整提高护理收费标准.护理人员是医院最大的工作群体,人力资本投入所占的比例大,合理的护理收费政策将从根本上促进护理事业健康发展.第三要调整提高三、四级手术的收费标准.特别是三、四级手术风险较大,医患矛盾突出,收费未能完全体现医生的技术劳务价值,不利于医疗技术水平的提高.为此,调整可适当提高三、四级手术的收费标准,完善公立医院的补偿机制制.第四要调整床位费的收费标准.最后还要将医疗怎么写作收费纳入医保.通过提高医疗怎么写作来补偿医院成本,然后将医疗怎么写作项目纳入医保报销范围.这种补偿途径既合乎个人怎么写作的补偿途径,也并不增加患者的经济负担,社会影响最小.当然,为了避免各级医疗机构通过过度怎么写作来增加收入,增加不必要的支出,如何改革医疗支付方式,采用包括按病种付费、按项目付费等多种支付方式混合支付,以控制医疗卫生总费用,也是医疗改革的重要内容.

全国政协委员、中国医科大学第一附属医院副院长 尚红

深化医改必须改革人事分配制度

我认为,调动医务人员的积极性是确保公立医院改革各项政策落到实处的关键,而改革人事分配制度则是调动医务人员积极性的核心.为了进一步深化人事分配制度,我想谈三个方面的建议.一是要完善公立医院编制配备标准,适当增加编制数量.建议根据公立医院的功能定位、工作量等因素,明确不同级别和类型公立医院的编制配备标准.对承担对口支援的公立医院、教学医院、住院医师规范化培训基地医院、开展双休日和节检测日门诊的医院,进一步增加编制.二是要赋予公立医院必要的用人自主权,建立竞争性的用人制度.允许公立医院自主招聘新进人员,择优聘用.改革人事制度,建立能上能下、能进能出的用人机制.三是要改革分配制度,建立与医疗行业特点相适宜的薪酬制度.一是要大幅度提高医务人员薪酬待遇水平.试点突破对公立医院的工资总额控制.提高人员经费占医院业务支出的比例,力争使大型公立医院这一比例达到40%以上.政府加大对县级医院的投入力度,对其人员经费给予一定比例的保障.二是完善医务人员的绩效考核办法.结合电子病历、医院管理信息系统等的建立,使信息化平台成为绩效考核的技术基础.层面出台与医疗行业规律相适宜的医务人员绩效考核指导意见,指导地方将医疗怎么写作提高数量、质量、技术难度、风险度、群众满意度等纳入绩效考核范围,并将其与医务人员收入待遇相挂钩.确保伴随着公立医院改革的深化,医务人员积极性得以充分调动.

全国政协委员、宁夏医科大学副校长 戴秀英

改革难点：政府职责缺位,资源配置失衡

公立医院是我国卫生医疗体系的主体,占医院总数的91%,95%的患者在公立医院就医.因此,公立医院改革是医改中的最难的,但也是最重要的.2011年李克强副总理在《求是》杂志上发文称,“公立医院改革不到位,‘看病贵、看病难’的问题不明显缓解,医改的成效、政府的投入、群众的实惠、社会的评价都会大打折扣”,一言道出了公立医院改革的重要性、紧迫性.据卫生部统计显示,群众个人卫生支出的绝对数仍在上升,2008年为5098.7亿元,2009年为6570.8亿元.群众医疗费用的实际负担并未在公立医院有所减轻.

我认为,我国公立医院改革的难点在于：政府职责、监管和投入缺位.资源配置失衡.医疗卫生资源过度集中在大城市和大医院,基层医疗机构萎缩,各级医疗机构之间缺乏连续性和协调性.分工协作体系不健全,基层怎么写作能力薄弱；重点任务如政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开等,积极推进公立医院法人治理结构、人事分配、绩效考核、补偿、等体制机制改革,调动医务人员积极性等,至今没有取得实质性突破.公立医院改革事关医改全局.人民群众“看病难、看病贵”没有得到有效解决.

基于以上原因,我认为：首先,公立医院改革顶层设计应有突破.需要从补偿机制、运行机制、制约机制等三个层面进行全方位设计,方案中把制定区域卫生规划、合理布局医疗资源、县级医院改革作为重点突破口.其次,要坚持政府领导、部门配合、多方参与.公立医院改革涉及重大利益调整,卫生、人社、药监部门应归口管理.认真总结17家公立医院改革的经验,制定工作计划,分解目标任务,层层落实责任,加强督促检查.第三要制定公立医院改革评价标准.将群众就医方便、负担减轻、质量提升作为公立医院改革评价标准.最后,公立医院院长在医改中还要起到引领作用.院长要主动适应医改新形势,带领医务人员统一思想,提高认识,围绕解决“看病难、看病贵”问题展开讨论,制定有效措施.

全国政协委员、南京医科大学原副校长黄峻

公立医院需要建立新的补偿机制

今天的医改可以肯定是很成功的.温家宝总理曾在《政府工作报告》中提出的五项医改大政策,今天回顾一下,有四项都成功了.公共卫生、医保覆盖面问题、解决医疗资格问题,还有基本药物目录,都成功了,但是公立医院的改革却没有成功.在这个过程中,出现过“两江经验”――九江和镇江,这个“经验”今天再也不提了,大家就知道它是不是成功了.这几年,我们搞了一些城市的试点工作,这个试点工作试了三年.当时在工作报告中也提出了“三年要见成效”的要求.但从试点的效果来看,很不理想.在今年的卫生工作会议上,卫生部又提出要在300家县级医院进行“取消以药养医”的试点工作.过去的东西还没有总结,现在又提出了300家试点的规划,能不能做得下去?现在我们所说的医药卫生体制改革的“深水区”,就是公立医院的改革,公立医院的改革最重要的就是这个钱从哪里来.国家对医院的补贴是5%,95%的钱是医院自己赚来的,他赚的钱绝大多数都是从药品中出来的.你要解决“以药养医”问题,就需要面对“钱从哪里来”的问题.这无非是两条途径：第一,医院可以以成本计价,所有的药品以成本计价.但是这样整个针对病人的收费不是减少就是增加了,就是“两头翘”了,这肯定是做不到的.第二,国家给钱,但肯定给不了100%.既然国家给不了这么多钱,那我们该怎么做我认为要转变体制、转变思路来做这个事情.我们这么多的公立医院,相当于一个大的国企,就像中石油一样,可能是几十亿的钱在里面,卫生部就是“老板”.要国家全部拿出每个医院的钱是办不到的,我们只能有多少钱做多少事,不能做的怎么办能转成民营就民营,能公私结合就公私结合,必须要有一个具体的办法,这就要有一个政策的转变,实际上就是补偿机制的转变.