中国新医改现状、问题与地方实践

摘 要 ：医改的目标是重建医疗卫生制度,强调政府主导和公益性.新医改目前进入第二期,医保覆盖率已经达到了90%以上.看病不便宜的主要原因在于改革重点在农村,城市患者感受不深；改革外部环境和配套措施不到位,整个社会还是一个创收驱利的大环境；公立医院改革滞后于基层医改,起到了不好的示范和影响.基层医改方面,最有成效的是安徽医改,县级公立医院改革比较成功的是福建三明市.

关 键 词 ：新医改；基层医疗卫生怎么写作体系；医药制造业

中图分类号：R197.1

新医改始于2003 年“非典”带来的公共卫生危机,目标是重建医疗卫生制度,强调政府主导和公益性.目前在预防、看病、吃药和报销四方面改革都取得了阶段性成果.新医改的最大成就在基层医疗卫生方面政府对基层医疗卫生的定位、责任、投入、智能和怎么写作方都发生了历史性变革.但医改仍存在一些问题,主要是看病并没有便宜,主要原因在于公立医院改革滞后,医药费用的利益链不仅没有打破,反而在大量医保投入的刺激下茁壮成长.医改顶层设计方案定了目标、原则和方向,地方在实践和探索中形成了许多不同模式.在基层医改方面最有成效的是安徽模式,在县级公立医院改革中比较成功的是福建三明市.中国正在开启新时代,要推进国家治理体系和治理能力的现代化,必须要做好顶层设计和宏观治理.

一、新医改历程和目标

新医改始于2003 年“非典”带来的公共卫生危机.2006 年,时任国家主席确定了新医改由政府主导,建立覆盖城乡居民的医疗卫生制度,恢复医院的公益性.2007 年,新医改方案向全球公开征集建议,世界银行和世界卫生组织都为新医改提供建议方案.方案确定以后,又经全球著名医改专家评审.2008 年10 月,医改方案在国家发改委网站上公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》,收到了两万多条意见,经过5 个多月广泛征求意见,2009 年4 月医改方案最终出台,、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》.如果以方案出台为标志,医改已经进行了5 年,2009-2012 年是医改的第一期,目前处于医改的第二期.医改的目标是重建医疗卫生制度,强调政府主导和公益性.医疗卫生涉及的领域很多,主要是筹资体系、医疗怎么写作和公共卫生体系、监督管理体系,以及配套的药品器材体系和人才培养体系（见图1）.

简单地说,医改推行5 年来主要做了四件事.第一,在预防方面,争取让老百姓不得病、少得病、不得大病,促进基本公共卫生怎么写作逐步均等化.第二,在看病方面,努力健全基层医疗卫生怎么写作体系,推进公立医院改革试点.第三,在吃药方面,初步建立国家基本药物制度.第四,在报销方面,加快推进基本医疗保障制度建设.表1 汇报了四方面改革目标和取得的阶段性成果.从分项指标来看,我国都超额完成了任务.例如报销方面,十年前80%以上的中国人是没有任何保险的,现在我国医保覆盖率已经达到了90%以上.

二、新医改主要成就

新医改的最大成就是使我国基层医疗卫生发生了三方面历史性变革.首先,政府对基层医疗卫生的定位和责任发生了历史性变革.其次,政府对基层医疗卫生投入发生了历史性变革.增加政府投入是新医改的重要特征.最后,基层医疗卫生机构的职能和怎么写作方式发生了根本转变,由创收、注重经济效益转变为公益,由过去以疾病为中心转变为以健康为中心,由过去“等病人上门”的怎么写作向深入社区、家庭的主动怎么写作和“上门怎么写作”转变.医改大幅增加了政府对医疗卫生的投入.图2 报告了中国1978 年以来,卫生总费用水平和结构的变动趋势.

1978 年中国的医疗卫生制度被当作榜样在全球推广,因为中国被世界卫生组织称为“发展中国家解决初级卫生保健问题的唯一典范”.那时医疗费用水平很低,人均一年大概是8 元,个人支付比重不到20%,政府支付三分之一,其余是社会支付.当时医疗卫生的定位是福利事业,不是个人的负担,因此在吃不饱饭的情况下,中国人也没有因病致贫.但80 年代国有企业大幅改革以后情况发生了变化.一方面,医疗费用水平快速上升,另一方面,政府和社会支付的比例快速下降,个人支付比例快速上升.到2000 年,个人支付比例超过60%,政府投入比例为15%左右,甚至不如非洲国家.中国的医疗卫生制度在世界卫生组织的卫生总体绩效排序中排在了188 位.因此,医改成为必然.

2003 年以后,医改的标志就是政府投入大幅度上升.“非典”之后,卫生总费用结构发生了巨大的变化,同时,卫生总费用水平也呈加速增长趋势.从2006年到现在,政府在医疗卫生方面的投入增幅在历史上是最高的,政府卫生支出占比也从18.1%上升到2012 年的31.3%.

三、新医改存在的问题

当前新医改存在的主要问题是看病没有便宜.造成这一问题的原因有以下三点.

第一,目前改革主要是在基层,也就是在农村、乡镇卫生院及社区一级,占总医疗怎么写作量不到20%,城市和发达地区患者感受不深.第二,改革外部环境和配套措施不到位,整个社会还是一个创收驱利的大环境.第三,公立医院改革滞后于基层医改,起到了不好的示范和影响.

医改5 年来,政府总共投入经费达3 万亿元,但看病没有便宜,这些钱去了哪里?图3 显示,公共财政医疗卫生支出主要是投在了医疗保障方面,医保支出占比在50%左右.相比之下,政府投在公共卫生和医疗怎么写作机构上的比重较小,且投在医疗怎么写作机构上的比重上升主要是在基层,就是乡镇和社区,县级以上政府的投入并没有大幅度增加.

我国80%以上的医疗怎么写作由公立医院提供,但是公立医院改革滞后.由于公立医院改革滞后,医药费用的利益链不仅没有打破,反而在大量医保投入的刺激下茁壮成长（见图4）.

因此,自新医改以来,医药制造业表现出较好的营业收入增长势头,企业利润增长幅度较快,药品制造业迎来了政策红利.自新医改以来,药品流通行业营业额也有较大幅度增长,虽然毛利率总体下降,利用新医改机会药品流通行业净利率不降反升.按理说政府投入增加,老百姓看病应该便宜,但是我们研究发现,这只在乡镇和社区层面成立,因为他们重新建立了一个公益性的制度,但是县级以上医院,政府投入增加以后,费用还在继续上升.公立医院改革为什么迟迟不能落实?原因在于我们要改的是制度,但是新制度现在尚未明确.另外,我们对医院的认识有很大的不足,医院是人类社会所造出来的最复杂的社会组织,集所有社会组织的功能为一体；医疗怎么写作也是最复杂的产品.国际上的趋势是越来越多的国家走向公立医院体系,包括英国这一老牌资本主义国家,经过对长期历史进程中不同制度的反复探索比较,选择了这一相对来说更有效率的体系.要进行公立医院的改革,并不是一个单项政策可以完成的,需要一系列配套政策的构建. 四、医改方案的地方实践和探索

医改顶层设计方案只是定了目标、原则和方向,可操作性不强.医改这些年其实是靠地方在探索,形成了无数模式.在基层医改方面,最有成效的可能是安徽医改.安徽并不是发达地区,通过结合自身实际情况,在基层破除以药养医的旧制度,建立了公益性新制度.通过以药改促进医改,找到建设新机制的改革路径,实现新旧制度平稳转换.通过人事制度改革、分配制度改革和药品采购机制改革以及坚持政府办医配套政策等,建立了保障公益性的基层医疗卫生新制度.政府把握方向和目标,又充分发挥了地方的积极性和创造性,因地制宜地探索改革方法和路径,安徽实践也上升为国家模式被推广应用.

目前在地方探索上,县级公立医院改革比较成功的是福建三明市.三明在医改之前,医保基金收不抵支,无法持续.三明医改以破除以药养医为切入点,建立新的“五位一体”综合配套改革：加强医院监管、加强人才建设、调整管理体制、调整医保政策以及严格监管药品使用,在这个改革过程中,关键是建立对医务人员的正确激励机制.结果医改效果显著,实现了药品收入、总费用和次均费用的同时下降,医生的收入也大幅度上升,医保基金也不再亏损,同时没有增加政府的财政负担.改革的红利主要来自医药费用的下降,去年药费节省了7 亿.从三明医改经验来看,医改就是要重新建立制度,调整整个系统,保证政策的统一性,核心是解决医务人员的激励机制.

中国正在开启新时代,我们要推进国家治理体系和治理能力的现代化.医疗卫生制度是现代国家制度的一个重要组成部分,而且医疗卫生领域最凸显国家治理能力.李克强总理说,要用中国式的办法来解决世界难题.什么是中国式的办法?即统一思想,统一领导,统一部署.新医改以来越来越明确的是,单纯医保体系建设是没有效果的,必须要做好顶层设计和宏观治理.顶层设计就是要明确中国医疗卫生制度模式,设计实现目标的制度安排；宏观治理就是要做规划、管资源和定规矩.中国未来医疗卫生模式必须要由一个部门统一管,医疗怎么写作体系统一起来.