肘关节外侧入路治疗儿童肱骨髁上骨折

【摘 要 】 目的 探讨肘关节外侧入路在治疗儿童肱骨髁上骨折治疗中的意义.方法 2011年1~8月采用肘关节外侧入路治疗儿童肱骨髁上骨折17例,平均随访时间1.5～4个月,术后骨折平均愈合时间1～2.5个月.结果 按Flynn标准进行肘关节评分：14例优, 3例良.结论 肘关节外侧入路治疗肱骨髁上骨折,创伤小,骨折对位好,较好的预防肘内翻,术后功能恢复快,骨折临床愈合后内固定物取出简单.

【关 键 词 】儿童；肱骨髁上骨折；手术

The elbow lateral approach in the treatment of humeral supracondylar fractures ZHENG Chunlei,LIU Peng,WANG Jincheng.

Department of Orthopedics,The First People’s Hospital of Tongxiang City,Tongxiang 314500,China

【Abstract】 Objective

To investigate the elbow lateral approach in the treatment of humeral supracondylar fractures of significance. Methods From January 2011 to August elbow lateral approach for the treatment of humeral supracondylar fracture in 17 cases, mean followup time of 1.5 to 4 months after fracture the erage healing time of a 2.5 months. Results According to Flynn standard elbow score: 14 cases excellent, 3 cases of good. Conclusion The lateral elbow approach for treatment of supracondylar fractures, trauma, fractures of good, better prevention of elbow turn, faster postoperative functional recovery, fracture remove the simple clinical healing after internal fixation.

【Key words】 Child,H,Surgery

肱骨髁上骨折(supracondylar fracture of humerus, H)是指肱骨髁上2～3 cm 处的骨折,是肘部损伤中最常见的一种,儿童发病居多,占儿童肘部骨折的60％～70％,占儿童全部骨折的26.7％.多发生于10 岁以下儿童,6～7 岁为发病高峰［1］.此种骨折治疗不当,可造成不良后果,其中以肘内翻最为严重.复位良好的常行保守治疗,而对于一些移位明显的骨折通常行手术治疗,但何种手术方式较为理想,争论较多,可采用开放手术,也可经皮C 臂下闭合复位克氏针内固定等.吉林大学中日联谊医院骨科近年来采用肘关节外侧入路克氏针固定,临床效果良好,总结如下.

1.资料与方法

1.1 一般资料

年龄：2～11岁,平均6.8岁,所有病例均为外伤所致,受伤时间至手术时间为3 h～2 d不等,其中男11例,女6例,左侧9例,右侧8例,皆为屈曲型、闭合性骨折,不伴有神经、血管损伤.根据Gartland 分类［2］,Ⅱ型5 例,Ⅲ型12 例.

1.2 手术方法

具体的手术过程如下:①以全身麻醉或臂丛麻醉生效后(肱骨髁上骨折患者大多为儿童,臂丛麻醉大多难以取得配合,故多采用全身麻醉),取仰卧位,患肢消毒,铺无菌巾.②于远端驱血近端上止血带,注意不要损伤桡神经(桡神经近端走行肱骨中段后侧的桡神经沟中,远端于上臂中下1/3处穿出外侧肌间隔)［3］,患肢屈曲置于胸前.③取肘关节外侧切口(见图1)［4］,切口起自肱骨髁上约3～4 cm 处,经外侧髁上嵴,止于肱骨外髁下缘,切口长约5 cm.④沿肱三头肌外侧与肱桡肌间隙进入,直达骨折断端,清除陈旧积血,以手指伸入切口内, 理顺骨折断端关系,应用手法复位使骨折断端解剖复位(如此时骨折断端过于粉碎不能够解剖复位,则尽量使骨折远端桡偏,达功能复位,最大可能”矫枉过正”,以预防术后肘内翻).⑤维持肘关节屈曲位,使骨折部前后、左右保持平衡,用1 枚φ1.5～2.0 mm克氏针经皮从肱骨外髁斜行向内上侧(30°～50°) 进针, 过骨折线穿入骨折近端, 并在近端内侧骨皮质穿出2~3 mm,然后从内髁处以同样角度向外上侧穿入克氏针(穿入过程中要注意不要损伤尺神经沟中的尺神经),两枚克氏针交叉固定,针尾折弯,可置于皮下或皮外,如骨折较粉碎,不易复位可适当搭配以内侧切口或增加内固定之克氏针.⑥术中被动活动肘关节,内固定无松动,骨折无移位,关节活动好,以C型臂满意,可吸收线闭合切口,石膏托固定.术后无特殊情况,3～5 d即可出院.3～4周后行X线片检查,骨折断端达临床愈合后即可去除石膏,行功能锻炼(见图2).

图1

1.3 随访方法

17例患者皆为门诊复查,平均随访时间1.5～4个月,术后骨折平均愈合时间1～2.5个月.

1.4 评定标准

按Flynn［5］标准评定：丢失提携角和丢失伸屈功能在0°～5°为优,5°～10°为良,10°～15°为可,＞ 15°为差.

2.结果

17例患者术后随访1.5～4个月,骨折全部愈合,肘关节功能良好,无肘内翻,未出现Volkman挛缩,近期未发现骨化性肌炎或其他并发症.按Flynn标准评定：14例优,即肘关节活动受限＜ 5°,提携角改变＜5°；3例良, 即肘关节活动受限为6°～8°,提携角改变为5°～8°.

图2a1

图2a2

图2b1

图2b2

图2c1

图2c2

图2

X线片：a为术前,b为术后1 d,c为术后3周

3.讨论

肱骨髁上骨折分为伸直型和屈曲型,其中伸直型占绝大多数,肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发症,尽管众多学者对此做了大量的临床及研究工作,但肘内翻的发生率平均为25%~33%［6,7］.

肘内翻发生主要因素有［8,9］:①骨折远端向尺侧倾斜.②骨折远端及前臂重力作用.③骨折端尺侧压缩.④ 骨骺损伤致内外髁发育不平衡.⑤ 桡侧骨膜破裂, 尺侧相对完整, 导致两侧愈合速度不均衡.⑥ 骨折远端前臂伸肌群附着引起旋转.肘内翻的形成是多因素综合作用的结果.因而其预防也应具有针对性,应贯穿骨折的复位、固定及愈合的全过程.肘内翻的预防和治疗,作者认为预防比治疗更重要,防患于未然,对病儿、对医者都不失为好的选择,而所谓预防就是对存在风险的、有移位的肱骨髁上骨折行手术治疗.其中以克氏针为内固定物,已成为大多数业者的共识,但对于以何种手术方式治疗肱骨髁上骨折却有着不同的争论.

目前,各种文献报道的手术入路有以下几种：①在C臂X机下复位,经皮穿克氏针交叉固定肱骨髁上骨折在现今已有广泛成功的文献报道,但在手术过程中X射线的反复照射对病儿及术者的损害是不言而喻,特别是对长期从事临床一线工作的医者,其危害是不可忽视的.

②肘后入路包括“舌型瓣”及“尺骨鹰嘴截骨”两种入路,“舌型瓣”入路暴露充分、视野清晰,能使骨折断端解剖复位,手术效果令人满意,但肱三头肌腱被切断,其完整性被破坏,肱三头肌易瘢痕化,失去原有的弹性和滑动性, 骨折愈合后伸肘无力,肘关节远期功能差,甚至遗留肘关节伸肘功能障碍；而“尺骨鹰嘴截骨”同样可使骨折断端获得充分暴露,但可有尺骨复位不良,骨不连及肘关节骨性关节炎的发生.

③内侧入路：不能充分的暴露骨折断端,术野不清,使骨折断端不容易解剖复位或功能复位,从而造成手术治疗的失败.

④肘前侧入路：只对有血管、神经损伤的肱骨髁上骨折适用.

⑤肘关节外侧入路：适用于大多数肱骨髁上骨折患者.作者通过对临床实践的观察,认为肱骨髁上骨折的手术治疗的关键是解剖复位及固定稳定,而以上几种手术入路中,以肘关节外侧入路切开复位克氏针内外髁交叉固定配以石膏外固定为最确切.此入路具有如下特点：局部解剖简单,经肱桡肌、肱三头肌间隙分离暴露, 即可达骨折断端,可直视下使骨折断端复位并固定；时间短,出血少,整个手术时间一般在20 min,出血不超过20 ml；固定稳固,内外侧克氏针交叉固定可防止骨折断端旋转,降低畸形愈合即肘内翻的发生,而且切开复位相当于局部减压,可避免张力性水泡形成及Volkman挛缩的发生；石膏托固定于屈肘80°左右,过度屈曲易造成局部血液循环障碍,增加骨筋膜室综合征的风险；术后恢复快,肘关节囊挛缩及瘢痕增生少,利于术后肘关节伸屈功能的恢复；住院时间短,此手术入路患者平均住院时间较其他手术入路患者少3～4 d.

肘关节外侧入路切开复位克氏针内外髁交叉固定配以石膏外固定治疗肱骨髁上骨折,术中骨折可达到准确复位,而且手术简便易行、创伤小、出血少、时间短、固定可靠、术后肘关节功能恢复快,可早期进行功能锻炼,内固定物取出于门诊或处置室即可完成,可尽最大可能的缩短治疗过程,宜在各级医院中广泛开展.

参 考 文 献

［1］ 王亦聪. 骨与关节损伤. 第3 版. 北京： 人民卫生出版社,2001:575.

［2］ Gartland .Management of supracondylar fractures of thehumerus in children. Surg Gynecol Obstet,1959,109(2):145154.

［3］ 苗华,周建生.骨科手术入路解剖学.合肥：安徽科学技术出版社,2003:62.

［4］ 苗华,周建生.骨科手术入路解剖学.合肥：安徽科学技术出版社,2003:6769.

［5］ Flynn JC, Matthews JG, Benoit RI. Blind pinning of displaced supracondylar fractures of thehumerusinchildren:sixteenyears experiencewithlongtermfollowup. J Bonewith Joint Sug(Am),1974,56(2): 263272.

［6］ Farnsworth CL, Silva PD, Mubarak SJ. Etiology of supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop,1998,18(1):3842.

［7］ Ario VL, Lluch EE, Ramirez AM, et al.Percutaneous fixation of supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg,1977,59(7):914916.

［8］ 徐华梓, 李也白, 池永龙, 等. 儿童肱骨髁上骨折切开复位术后肘内翻畸形.中华小儿外科杂志, 1995, 16(1) : 28.

［9］ 贺加明, 薛春堂, 许立新. 改良手术法治疗儿童严重型肱骨髁上骨折.中华小儿外科杂志, 1998, 19(6) : 369 370.