孕足月自发性胎盘早剥获活婴1例

1 病例报告

患者,23岁,孕1产0,因“孕38周,持续性腹痛4小时”于2013年2月20日1时00分入院,不伴头晕、心慌,无流血、流水等不适.患者既往月经规律,末次月经2012年5月29日,预产期2013年3月6日.否认慢性病史及手术、外伤史.入院检查：T 36.6℃,P80bpm,R19bpm,BP110/76mmHg,无明显贫血貌及休克体征,心肺等未见异常.腹隆起如孕足月状,腹肌较紧张,有轻微压痛.产科检查：宫高36,腹围100,先露头,胎心音100bpm,子宫张力高,宫缩扪及不清楚,无缩复环,压痛不明显.外阴无血迹,未行检查.立即行超声检查：胎心音105 bpm,胎盘位于子宫前壁,内部回声不均匀,局部增厚,内可见大小约93mm×77mm的混合回声光团,界欠清,形态不规则,内部回声不均匀,周边回声低,区可见强回声光团,羊水欠清晰.CDFI：胎盘内混合性包块内未见明显血流信号.立即给予左侧卧位吸氧,心电监护生命体征,持续胎心音监护胎心,向家属交代情况,拟行剖宫产立即终止妊娠,告知可能存在的风险.家属及孕妇考虑是否转入上级医院中,我们医护人员依然按产科急救,执行输血前检查、备血及上尿管等术前准备及新生儿抢救工作.1时15分患者决定在本院施术,签定手术及麻醉同意书,麻醉师立即将患者推入手术室,此时患者外阴已经可见中量暗红色活动性出血,似月经量,1时30分行连硬外麻穿刺成功后,即椎管内推入麻醉有效量,产科医师消毒铺巾施术,切腹前听胎心音约80bpm,1时40切开腹部进腹,见血性腹水约300ml.子宫肌呈高张状态,下段形成差.迅速切开子宫下段,破膜,见羊水血性.于1时43分助娩一活男婴,1分钟阿氏评分7分,5分钟阿氏评分9分,随儿科医师转入儿科治疗.胎盘随胎儿娩出而也立即娩出完整,胎盘母体面可见血块压迹.无齿卵圆钳钳夹子宫切口缘止血,缩宫素针、米索前列醇片及热盐水纱垫包裹子宫、按摩子宫预防产后出血,见子宫右角部表面大面积瘀斑改变,呈紫铜色,观察3分钟,见子宫收缩可,缝合子宫切口,子宫收缩好.患者于2时10分术毕安返病房,广谱抗生素预防感染、持续滴入缩宫素促进子宫收缩治疗.术前1时30分血分析105g/l,余无明显异常,术后当天血分析83g/l,没有行输血治疗,术后七天母婴均痊愈出院.出院诊断：孕38周剖宫产术后,孕1产1,一活男婴；胎盘早剥（重型）；子宫胎盘卒中；胎儿宫内窘迫；中度失血性贫血.

2.讨论

胎盘早剥是妊娠中晚期出血的重要原因之一,起病急,发展快,围产儿病死率高.其发生率国内报道0.46%～2.1%,国外报道1%,围产儿病死率高达10%～30%.⑴、该患者从入院到谈话告知、胎儿娩出,仅用了33分钟.尽管胎盘早剥已经是Ⅲ度,胎心音明显持续减慢,医务人员仍抓住了良好的抢救时机,挽救了胎儿生命,同时也保全了患者已发生胎盘卒中的子宫.因此,综合医院接诊医师一旦怀疑为胎盘早剥病人,应尽快报告上级医师查看指导,充分判断是否必须转入更高一级医院救治,如果来不及转诊则应该与家属沟通,积极在当地医院终止妊娠.尤其对于胎盘早剥严重威胁胎儿生命的病例,不主张转院搬动,延误了抢救时机.⑵、需要组织经验丰富、实力较强的产科抢救小组人员和麻醉医师、儿科医师的配合下急诊剖宫产.与麻醉医师充分沟通,以最快速度的麻醉方式解决疼痛问题,同时做好抢救新生儿的准备工作.也可与家属充分沟通,宁可借助上级医院专家的手术会诊或者指导抢救工作,也不要简单的将病人转走致途中发生胎死宫内的不良后果.⑶、胎盘早剥的病因和发病机制虽尚不明确,但有高危因素,加强产前宣检查及早治疗妊娠高血压疾病等,以避免重型胎盘早剥的危害.