凶险型前置胎盘诊治决策

(广州医学院附属深圳沙井人民医院广东广州518104)【摘 要 】目的：探讨凶险型前置胎盘诊治决策.方法：复习在我科诊治的凶险型前置胎盘病历资料8例（研究组）,均有1次以上的剖宫产史,B超检查显示为前置胎盘.病理检查确证为凶险型性前置胎盘.同期收治普通型前置胎盘孕妇198例（对照组）,B超检查显示为前置胎盘.病理检查确证为普通型前置胎盘.年龄20.2-39.4岁,平均28.2 ± 3.1 岁.孕周26.1-38.2 周,平均33 .2 ± 1.1 周.两组病例年龄、体重、人工流产史、胎次、孕周差异无显著性.结果：经过期待治疗,安胎情况两组患者存在差异显著,P值均<0.05.急诊手术剖宫、子宫动脉结扎、子宫切除情况也存在显著性差异,凶险组病例发生率高,P值<0.05.产后出血,凶险组平均出血量明显大于普通组,P值<0.05,存在显著差异.结论：凶险型前置胎盘是产科高风险疾病,强调早期明确诊断、全面评估、遵循个体化原则、进行精确地影像学检查和监测、合理适度进行期待治疗、充分准备、适时终止妊娠、选择合理的手术方式等是必要的应对决策.【关 键 词 】凶险型前置胎盘,诊治,决策【中国分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0491-02 【Abstract】Objective: To explore the diagnosis and treatment pernicious placenta pre via clinical decision. Methods:study pernicious placenta pre via patients clinical data 8 cases ( Study Group), were more than 1 times cesarean section, B ultrasound examination revealed. Pathological examination confirmed as pernicious placenta pre via. During the same period were mon in pregnant women with placenta praesidia 198 cases (control group ), B ultrasound examination showed for placenta pre via. Pathological examination confirmed as ordinary type placenta pre via. The age 20.2-39.4 years, an erage of 28.2 + / - 3.1 years. Gestational weeks 26.1-38.2 week, an erage of 33.2 + / - 1.1 weeks. Two groups of case of illness age, weight, abortion, gestational weeks without difference. Results: after expectant treatment, two groups of patients with cytolysis situation there is a significant difference between cases,P < 0.05. Emergency operation of cesarean section, uterine artery ligation, hysterectomy also there was a significant difference, dangerous cases occur at a high rate, P value < 0.05. Postpartum hemorrhage dangerous group, the mean blood loss was greater than normal group, P < 0.05, there are significant differences. Conclusion: the dangerous type of placenta pre via is obstetric high risk disease, emphasizing the importance of early diagnosis, prehensive evaluation, follow the principle of individualization, accurately imaging examination and monitoring, rational for expectant treatment, fully prepared, timely termination of pregnancy, choose the reasonable operation mode is the necessary decision.【Key words】pernicious placenta pre via, diagnosis and treatment伴随剖宫产率上升,凶险型前置胎盘随之可见.凶险型前置胎盘( pernicious placenta pre via) 由 Chat to-padle 等首先提出,凶险型前置胎盘的定义是上次剖宫产本次为前置胎盘［1］,即剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘.导致产科出血、休克、DIC、围生期子宫切除率高,本文结合临床资料探讨其诊治决策.1.临床资料1.1一般资料:复习在我科诊治的凶险型前置胎盘病历资料8例（研究组）,均有1次以上的剖宫产史,B超检查显示为前置胎盘.病理检查确证为凶险型性前置胎盘.同期收治普通型前置胎盘孕妇198例（对照组）,B超检查显示为前置胎盘.病理检查确证为普通型前置胎盘.年龄20.2-39.4岁,平均28.2±3.1 岁.孕周26.1-38.2 周,平均33 .2周.两组病例年龄、体重、人工流产史、胎次、孕周差异无显著性.1.2急诊处理:期待治疗：以观察疾病进程为侧重点,流血即住院,卧床休息、氧疗、监测孕妇生命体征、血氧饱和度、观察子宫收缩、记录出血量及速度、B超监测羊水、脐带、胎儿、胎心率等情况.预见性使用25% 硫酸镁静脉滴,抑制宫缩进行安胎治疗,宫缩抑制停药观察,同时预见性使用地塞米松促进胎肺成熟,纠正贫血,预见性抗感染.出血难以控制、失血量大者急诊手术剖宫、子宫动脉结扎、子宫切除术.2.结果

总结两组病例病程中出现的相关情况：期待治疗安胎时间,急诊手术类别,以及产后出血情况进行对比分析,相关数据列表如下：表1：期待治疗、急诊手术情况表2：产后出血情况3.讨论3.1结果分析:两组病例经过期待治疗安胎情况差异显著,P值均<0.05,其中48小时至7天之间的安胎差异情况尤为显著.急诊手术剖宫、子宫动脉结扎、子宫切除情况也存在显著性差异,凶险组病例以上情况发生率高,P值均<0.05.产后出血情况,凶险组病例平均出血量明显大于普通组病例出血量,P<0.05,存在显著差异. 3.2 凶险型前置胎盘诊治决策(1)及早诊断:凶险型前置胎盘是产科危重疾病,文献报道［2］,1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍.2次以上剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为39%,胎盘植入病例中70.2%合并前置胎盘［3］.威胁母子体生命健康,甚至死亡.因此,及早明确诊断是关键.是诊治过程中重要决策之一.(2)全面评估:确切地询问调查孕产史,确定有无多次人工流产以及剖宫产史,有剖宫产史患者再次妊娠于孕中晚期出现无痛性流血应该高度警惕凶险型前置胎盘的发生,必要的相关检查应该及时落实.(3)影像检查: 通常彩超检查便捷,Pushed 等［4］发现三维多普勒超声阳性预测值达 88%,阴性预测值则达 100%.Marshal 等［5］ MRI诊断前置胎盘敏感度为88%,特异度为100%.为了提高诊断准确性,可以首先使用超声诊断,如果诊断不明确则采用 MRI 诊断.但超声检查不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度.磁共振成像( MRI) 亦用于前置胎盘伴植入的诊断.(4)把握原则: 诊治过程中笔者认为遵循个体化原则,整体分析,权衡孕妇及胎儿双方利益.根据出血量、子宫收缩能否抑制,是否存在休克、胎龄、胎儿是否存活等综合判定.期待治疗的目的是尽量延长胎岭,促进胎儿生长发育成熟,以便改善出生后的生存质量.同时,延长孕周,可以改善孕妇的情况,纠正贫血,增进营养,提高孕妇的耐受力.及时终止妊娠也是针对凶险型前置胎盘病例的重要决策之一,故强调早诊断早处理,及时终止妊娠,不要等到不可逆性大出血才手术.若无生育要求,可用动脉栓塞、剖宫取胎加子宫切除的方法.若有生育要求,则用药物化疗、动脉栓塞保守治疗加病灶切除［6］.如产前即明确或者高度怀疑胎盘植入则择期剖宫产孕产妇及围生儿预后更好.(5)充分准备:凶险型前置胎盘患者常常并发严重产前、产时、产后出血、休克、DIC,需要输血、急诊子宫动脉或者髂内动脉结扎、急诊子宫动脉栓塞及急诊子宫切除等措施,择期剖宫产优于急诊剖宫产.术前应该充分预见手术难度、风险.备血、保持静脉通道畅通,及时组建技术应急小组,选配优秀的医务人员.选择安全性高的麻醉方式,充分估计解剖粘连因素的存在以及合理选择手术径路.手术中仔细分离、解剖,一旦出血难以控制时应该当机立断作出子宫切除决策以挽救患者生命［7-9］.总之,凶险型前置胎盘是产科高风险疾病,强调早期明确诊断、全面评估、遵循个体化原则、进行精确地影像学检查和监测、合理适度进行期待治疗、充分准备、适时终止妊娠、选择合理的手术方式等是必要的应对决策.期望改善孕产妇、围生儿的结局.参考文献［1］许建娟,陈忠.凶险型前置胎盘子宫切除1例［J］.中国实用妇科与产科杂志,2004,20：630［2］郑美云.剖宫产次数与前置胎盘和胎盘植入相关因素分析［J］.中国临床医学,2003,10：299 230［3］Miller DA,Cholent JA,Gooding TM.Clinical risk factors for placenta pre via placenta Cretan［J］.Am J Obstet Gyne,1997,177：210 214