网站原创摘 要：在医疗事业迅速发展的背景下,医学诊疗手段的不断提高,对消化道出血的观察和护理也提出了更高的要求.笔者将结合临床实践,谈谈对消化道出血患者护理的体会.
关 键 词：消化道出血；护理；介入诊疗；预见性护理；循证护理
消化道出血是临床常见的急症之一,占医院急诊的1%,但其病死率却高达10%.消化道钡餐、纤维内镜、核素扫描等是临床上常用的检查方法,为诊断提供了大量依据,但对于少数仍不能做出准确诊断的患者,消化道血管造影检查可直接显示出血部位,明确出血原因,在一定程度上弥补传统检查方法的不足,为临床手术提供重要依据.
1.介入诊疗法的实践
1.1临床资料
介入诊疗主要采用Seldinger技术,经皮股动脉穿刺、插管,进行选择性或超选择性血管造影,如腹腔动脉、肝动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉造影,分段观察胃及不同部位肠段的血管.根据检查结果决定是否给予灌注垂体后叶素或栓塞治疗.2009年9月至2011年6月,我科对44例消化道出血患者进行介入诊疗,包括由急诊转入9例、由内科病房转入介入室35例.其中男31例,女13例,年龄7～81岁,平均50岁.临床症状为呕血2例,便血34例,同时有呕血、便血8例.呕血每次达600～700mL,便血每次达200～800mL,血压8～16/513～6Pa,心率104～132次/分.
1.2结果
44例患者经介入诊疗,其中19例（包括胃低分化腺癌、胃恶性间质肿瘤、十二指肠球溃疡、十二指肠憩室、胰头癌、小肠间质肿瘤、回肠憩室、美克尔憩室）排除血管病变,25例明确出血部位（包括胃横径动脉、胃左动脉出血、胃底血管发育不良、胃网膜右动脉出血、胃十二指肠动脉出血、胃十二指肠检测性动脉瘤、肝血管动脉瘤、肝动静脉-门静脉瘘、肠系膜上动脉发育不良、空肠动脉出血、空肠血管畸型、小肠动静脉畸型）.后者3例通过动脉导管灌注垂体后叶素,5例将导管置于出血动脉,其中2例用明胶海绵颗粒、条和弹簧圈、3例用弹簧圈栓塞病变血管,即时止血率100%,17例直接外科手术.术后均未出现穿刺部位出血、感染.
1.3护理应注意的细节
首先,做好患者准备工作.因消化道出血为急症,患者在局部麻醉下的介入检查、治疗中,均表现出紧张、恐惧心理.护士在术前用温和的言语耐心细致地介绍介入手术的目的和必要性、方法及安全性、术中可能发生的不良反应、手术过程及如何配合等,减轻紧张、恐惧心理,能以良好的心理状态配合手术.在第1个部位（如腹腔动脉）造影后,患者有了自身的体验,同时护士适时的鼓励以及手术稳、准、轻、快的操作会进一步减轻其紧张、恐惧心理.
其次,鼓励患者在手术中积极配合.每次注射造影剂前嘱患者在摄片期间需平静状态下屏住呼吸、腹部勿移动,摄片后及时说出不适,任何动作前应告知医护人员,在医护人员协助指导下解决.
最后,重视术后护理.局部穿刺部位加压止血、包扎避免穿刺部位出血、血肿、血栓形成.下肢制动6h,平卧24h.咳嗽或移动身体时,用力压迫穿刺部位.对照观察双下肢皮肤温度、颜色,足背动脉搏动情况,如出现穿刺侧肢体皮肤温度下降、颜色苍白、足背动脉搏动减弱等股动脉栓塞症状,立即通知医生处理.另外,还应该保持穿刺部位敷料干燥,发现渗血立即更换敷料.做好基础护理,避免尿液污染伤口,预防穿刺部位感染.
2.预见性护理与循证护理方法的实践
2.1临床资料
2011年12月～2014年6月,我们随机分配了预见性护理程序组100例,循环护理100例,两组患者均是在给予基础护理的同时,分别予以不同的护理方法.其中预见性护理程序组男58例、女42例,平均年龄53岁,平均住院日为17d；循环护理组男56例、女44例,平均年龄52.5岁,平均住院日为21d.两组一般资料比较无显著性差异（P>0.05）.
2.2护理方法
2.2.1基础护理措施
由于本病常见的临床症状为呕血和黑便,因此,口腔及便血的护理在基础护理中占据重要的地位.首先,对于口腔而言,应随时在患者呕血时给予及时的口腔护理,急性出血期时应禁食,并要求患者2次/d进行口腔清洁,以保持无味；便血患者若大便次数频多,则应告知需采用如温水或淡盐水清洗等方法进行便后清洁,防止发生湿疹,以保持臀部清洁、干燥.同时,在患者住院期间,给予其正确的饮食指导,如止血后则应根据不同时间给予温凉流质、半流质以及易消化饮食,以使上消化道逐渐适应.而对于便秘患者,应及时告知主治医生,慎用泻药；对于出血严重患者应使其绝对卧床,病情缓解后方可进行缓慢运动.
2.2.2预见性护理方法
预见性护理,顾名思义是指根据本病特点,提前准备护理所需的一切准备.对于消化道患者而言,预见性护理主要表现在对患者在治疗过程中的出血先兆、异常心理变化等进行护理,如：针对出血先兆的护理,通过严密观察患者有无喉部痒感、异物感、胃部烧灼、恶心等症状,尽早发现出血先兆,通过血压、尿量等观察,预见性地判断病情,备好抢救药品及物品,做好抢救准备,以保证各项工作有序进行.
2.2.3循证护理方法
循证护理多是依据患者现有的临床症状及表现,给予其正确、及时的护理方法,对于上消化道患者而言,多是指对出血的观察与护理,如：出血期应密切关注患者的血压、体温等基础生理指标的变化情况,同时也要注重观测患者瞳孔、精神、情绪等方面变化,必要时给予心电监护；记录患者的呕血,便血的色、量、质等情况以及尿量的变化情况,通过血常规检测有无继续出血现象.由于出血期患者烦躁者居多,一般应予以其镇静剂的同时进行心理支持,耐心做好解释劝慰工作,从共情角度出发体贴患者疾苦,理解其焦虑、紧张甚至是恐惧的心理；对于出现微循环障碍的患者,应用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品建立静脉通路补充血容量,但若大量出血时,应及时输注红细胞给予补充,从而维持血压稳定；呕血患者应使其侧卧或半卧,以防止误吸.
2.3结果
治疗后循证护理组总有效率为89.47%；预见性护理组总有效率为86.84%；虽然循证组优于对照组,但差异无显著意义（P>0.05）.循证护理多是有的放矢,预见性护理则是防患于未然,二者在临床中都发挥了重要作用.
总之,要积极消化道出血患者中实施临床护理路径,使护理工作程序化与标准化,降低患者住院时间及费用,提高患者健康教育达标率及患者满意度.