糖尿病足截肢与保肢的医学与学

点赞:3284 浏览:7556 近期更新时间:2024-02-15 作者:网友分享原创网站原创

摘 要目的对终末糖尿病足的治疗提供参考建议.方法糖尿病足是由于糖尿病引发的下肢严重并发症.传统的治疗方案以换药、清创为主,最后常需截肢治疗.新的治疗方案以保肢为主,如血管转流手术、介入手术和负压引流技术,能改善下肢血运,促进创面愈合.结果文中通过文献回顾探讨了传统截肢与新型保肢治疗方案的利敝,并从学角度分析两种治疗方案的合理性.结论临床工作中如何选择截肢与保肢治疗,需全面、辨证的看待,诊疗行为必须体现无伤、有利、公正和自决的基本原则.

关 键 词:糖尿病足,截肢,保肢,学,血管转流术,介入手术,负压引流技术.

一、前言

糖尿病足(diabeticfoot,DF)是由于糖尿病引发的下肢血管动脉硬化,血管闭塞以及细菌感染所导致的足部疼痛、溃疡和坏疽,属糖尿病晚期病变,很多保守治疗无效者常需要手术截肢治疗.近年来,随着我国糖尿病发生率的提高及人群寿命的延长,糖尿病足逐渐增多,大多数患者及家属均希望能够保留肢体,不影响患者的生活质量.当发生严重糖尿病足时,截肢与否,是接诊医师面临的一个棘手问题.肢体能否通过血管外科技术进行血运重建,但手术后血运能否维持患肢存活,存活的残肢是否具有相应的功能?如果出现为保肢而影响患者的生命的坏疽、败血症等严重并发症,或者花费大量人力、物力和财力勉强挽留肢体后不得不再次截肢的情况,对于医患双方都存在压力.如何确定糖尿病足截肢和保留肢体,国内外目前尚未有一个客观合理、权威的标准.医师所面对的是整个人体,需要包括专业上的知识、技能,只有具备专业或道德涵养,才能正确的判断和选择临床上的困境.但事实上,每个人在对事件进行道德判断与行动抉择时,一定会有自己的立场;或是当原则互相违背时,其判断过程可并不是由与道德观点反覆阐述,讨论与辩证之后所慎重下的决定,其处理很大程度上依赖高年资医师的主观经验性判断.如果医师处理不当,很容易引起医患争议,甚至面临高额医疗诉讼.目前糖尿病足的治疗有截肢、高压氧治疗、VSD引流+植皮、血管旁路移植手术等多种综合治疗方案.当医师初次面对患者时,首先须全盘了解与道德选择相关的所有事实,以避免做出不正确的道德判断与抉择;还要去分辨这些事实牵扯到哪些道德或的问题,借助原则帮助作出正确的抉择.本文以糖尿病足是否截肢为中心,先介绍相关经验,针对保肢与截肢治疗方案作相关论证,再使用原则分析两种方案的优劣,最后尝试做出符合规范的决定.

二、糖尿病足的形成与传统治疗方法

随着年龄的增加,糖尿病足发病率也明显升高其中糖尿病合并下肢血管病变行截肢者是非糖尿病病人的15倍,已成为非创伤性截肢手术的首要原因.据美国的统计数据,每一年花费在治疗糖尿病及糖尿病足的医疗费用,保守估计达5亿美金,接受截肢的病患死亡率约为一般人的6倍,容易造成社会及家庭的严重负担[1].糖尿病足的发病原因:①下肢动脉硬化、微循环障碍引起组织细胞供血供氧减少.②足部是下肢的最末端,静脉回流更容易发生障碍,合并糖尿病后,缺血缺氧会更加明显,导致坏疽发生.③足部是人体中的负重部位,裸露几率比较多,易受到外界因素的伤害.④糖尿病引起周围神经病变,感觉功能减退,尤其是痛觉功能的丧失,减弱了足部对外界伤害的保护性反应.此外糖尿病引起自主神经发生病变,导致足部汗腺分泌减少,皮肤皲裂后易受细菌侵袭,感染后形成溃疡,难以愈合.

糖尿病足的传统治疗包括减轻肢体水肿、伤口换药、清创手术、营养及血糖控制、感染处理、血管内膜剥脱术等.如果上述方法皆无法让伤口愈合,则多以截肢收场,约有40%至70%的患者因糖尿病足的严重并发症而接受下肢截肢.田克等进行的糖尿病足的手术截肢治疗研究中[2],通过对34例晚期糖尿病足病人截肢治疗,包括小腿截肢24例,经足截肢10例,手术后控制血糖,改善局部循环,积极处理残端疼痛等.结果术后残瑞完全愈合者28例,占82%.其认为采用截肢手术虽然迫不得已,但可以提高病人生存率,改善生存质量.

三、新的治疗方法

1、血管转流或腔内治疗术经久不愈的糖尿病足部溃疡通常是有严重的血管狭窄或闭塞,经血管转流手术或介入治疗,以恢复患肢的血流供应,约有80%血运是可以重建的.LoGerfo等人在研究糖尿病合并下肢血管疾病多年后发现,此类患者下肢较不易受到动脉粥状硬化波及的血管是足背动脉,因此约有八成左右的患者可以找到合适的足背动脉作血管旁路转流手术,避免接受高位截肢.足背动脉绕道手术可让糖尿病足肢体五年存活率达到87%以上.Dorweiler等(2002)的研究施行了49位病人的动脉转流手术[1],其中有36位病人是接受足背动脉转流方式,在48个月后,下肢存活率为87%.许多学者认为使用大隐静脉做足背动脉转流手术是保留糖尿病患者肢体的有效方法[3].因此许多作者建议血管转流手术做为糖尿病足常规治疗中.我谷涌泉等进行下肢缺血的手术治疗研究中[4],通过下肢动脉内膜剥脱+隐静脉或人工血管转流手术治疗,超过8成的患者移植血管通畅,糖尿病足溃疡症状明显缓解.刘凤恩教授结合国外经验,对下肢闭塞进行腔内治疗后认为腔内PTA及支架置入同血管转流手术从远期随访看效果无明显差异.

2、高压氧治疗Dr.JCDis是最先将高压氧应用於糖尿病足,他认为先要评估患者的周边血管阻塞部位及程度,才能发挥高压氧的最大功能.高压氧治疗通过给予间歇性、高浓度的氧气,使用2-3个绝对大气压高压舱,利用氧气面罩或直接呼吸方式让病人吸入100%纯氧90-120分钟,使血氧的输出达到平时的10-15倍,使氧气供应不足或无法供应的组织区域得到氧供,减少组织酸中毒、减轻组织菌感染、加强抗感染能力、促进纤维母细胞增生、胶原生成增多,促进血管再生,从而加带溃疡愈合[5].

3、负压吸引技术(VSD)VSD治疗可在创面区形成一个相对清洁的负压环境,防止污染和交叉感染,同时促使创面毛细血管扩张、增生,促进细胞修复增殖,加速肉芽组织生长,从而达到促使创面愈合的目的[1].有研究[2]表明,清创后利用VSD封闭创面,通过负压可以持续引流创面的渗出液、坏死组织和细菌等,减少创面渗液内的各种炎性介质、毒素等对创面局部的病理性影响,有利于表皮细胞更快地覆盖创面,有利于新生微血管的形成以及结缔组织的合成.VSD能够增加创面血流灌注,改善创面微循环,促进肉芽组织生长,同时刺激神经末梢分泌神经肽类物质,促进表皮细胞及成纤维细胞生长[6-9].VSD能够使创面形成低氧或者相对缺氧的微酸环境,抑制创面细菌生长,有效控制感染.四、学分析

虽然现在有多种新的治疗方案,但新的治疗方式是否可以取代截肢手术,此种新的治泐方法是否肢带来新的并发症?根据Jonsen、Siegler和Winslade(2002)所提出的分析模式,通过医学指标(Medicalindications)、病人意愿(Patientspreferences)、生活质量(Qualityoflife)与相关指标(Contextualfeatures)四大部分,简要论述应如何使用学原则分析如何选用糖尿病足的最好治疗方式.

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1、医学指标:包含行善与不伤害原则.行善原则即医护人员对病人以直接或间接方式履行仁慈、善良或有利的德性;不伤害原则主要是指不使病人的身体、心理及精神受到伤害,若是因必需性治疗而伤害了病人的身体或心灵,并不违反不伤害原则,但其初发点必须是善的,目的是好的,而且必需让病人的伤害减至最低.传统的截肢手术,对患者造成了必然的伤害,但多数医师的意愿是好的,通过截肢达到闭合伤口,杜绝感染机率.如果患者康复情况满意,手术合适,配合后续义肢的锻炼,多数人的生活质量能够迅速回升,而不用忍受长期换药、疼痛、终身服药等.而新型的治疗方案,首先尽量不截肢,从肢体及短时生活质量上看比截肢治疗有明显的优越性.但血管转流手术往往需要终身服用抗凝药物,可能带来相关心肺脑肾等并发症,其次血管仍可能再度闭塞,后期溃疡再发,经耗费大量资源后最终难免截肢.高压氧治疗亦有额外花费等缺限,另外治疗过程中也可能造成氧中毒、挤压伤、抽搐、幽闭恐惧症、耳痛、耳鸣、视力减退、白障、头晕、感觉异常、恶心、呼吸不顺、流鼻血、低血糖等并发症[5].

2、病人意愿:包含自主与知情同意原则.自主原则即患者自我选择或依照个人的意愿作自我管理.知情同意是基于对病人自主权的尊重,在病人获得足信息并对之有了充分的了解后,自愿地应允某些治疗.以下两方均不符合上述原则.如不给予患者足够信息,从简单治疗角度考虑,给予病人截肢或长期换药的选择,病人无法得知相关的信息,就只能在传统治疗上选择要或要截肢,患者往往担心感染、换药痛苦等选择截肢.再次,出于开展新术式,发展学科的需要,向患者单方面夸大血管转流手术、高压氧、VSD等治疗的优点,突出保肢的好处,结果患者当然接受了新的治疗.

3、生活品质:目前很多学者认为新的治疗方案减少了截肢截,可以显著地改善患者的行动、增进患者的独立性,因而增加患者的生活满意度.国内文献报道中往往突出保肢手术后优点,对于血管或介入手术后的终身使用抗凝药物,仍存在疼痛,创面可能再发,及其它并发症提及较少.而国外由于工业技术更为成熟,其检测肢的安装和调试更为合理,文献中多见从心理及日常生活中看,早期截肢后,合理使用检测肢开展康复锻炼能明显提高生活质量.

4、其它相关指标:公平正义原则与中国传统文化的考量.公平正义原则即基于正义与公道,以公平合理的处事态度来对待病人与相关的第三者,在医事上往往指医疗资源的分配问题,以调和的比例公平地分配给病人或他人,使其获得应得的部份.在中国传统文化中,往往有“身体发肤受之父母,损之有愧”的观念,同时家庭在个人生命中扮演着重要的角色,家庭有义务照顾家中年老、生病、残疾的成员,人际间的相互依赖具有其社会及道德意义,因此在思考问题时,需考虑主要关系人的权益及家庭在个人治陪决定中所所扮演的角色.

五、综上所述

对待糖尿病的截肢问题,需全面、辨证的看待.对于任何诊疗行为必须体现无伤、有利、公正和自决的基本原则.往往在选择截肢与采用新方法保肢时,四项原则存在矛盾性.在强调法制的今天,由于医患之间对疾病的认识存在差异,法律法规首先要求满足患方的知情同意自决权,医学救治中存在着诸多两难选择,从单纯的医学角度,治疗要抓住矛盾的主要方面,应该首先体现有利的生命价值原则,不顾严重并发症而强行保全肢体是不可取的;但是截肢存在不可逆性,截肢与否缺乏国家或行业标准,为有利原则而违背自决原则是容易引发医疔纠纷的[10].对于外科医师,必须提高医疗的责任心和关爱意识,首先考虑如何提高生命质量.在截肢与保肢手术中,截肢手术相对保肢容易,而且可以避免因保肢失败而引发的医疗纠纷,医师在考虑处理残肢时应该排除医疗外因素,如经济费用,手术难度以及家属的态度等.保肢和截肢必须严格把握适应征,截肢不可逆,但是保肢不象截肢手术,必须认真考虑保肢手术实施细节和手术后的再处理,不能盲目治疗.临床中不是没有为保肢而几乎丧失生命的案例.有鉴于此,希望能在糖尿病足的严重程度判定评介系统中如能在确保生命重要的基础上,制定截肢、保肢的规范给临床参考,将对实际工作带来非常大的帮助.