冠心病心力衰竭患者介入后的用药综述

摘 要：冠心病心力衰竭是心内科治疗学上的难题,是使患者丧失工作及生活能力,具有较高患病率和死亡率,是大多数心血管疾病最主要的死亡原因[1].本文首先综述了冠心病心力衰竭的发病状况与机制,分析了冠心病心力衰竭的介入治疗意义,最后详细探讨了冠心病心力衰竭患者介入后的用药价值与种类.

关 键 词：冠心病心力衰竭；介入治疗；药物干预

冠心病是慢性心力衰竭的常见病因,约2/3心力衰竭合并左心室收缩功能减退是由冠状动脉病变所致[1].从病理生理上分析,冠心病心力衰竭要表现为渐进性左心室扩大、心功能减退、心输出量减少形等[2].在治疗中,需要尽早、充分、持续的开通梗死相关动脉（IRA）,以挽救濒死心肌,防止远期左室重构的发生,改善左心功能,降低死亡率[3].当时在介入后也需要配合合理的药物治疗,保障治疗的效果与安全性[4].本文为此具体综述了冠心病心力衰竭患者介入后的用药情况,现报告如下.

1冠心病心力衰竭的发病状况与机制分析

心力衰竭多是心脏疾病的终末期,是临床上常见的综合症,相当一部分患者合并房室传导或室内传导延迟,导致室壁运动的不同步,引起心功能的进一步恶化[5].冠心病是目前心力衰竭的主要基础病,也是我国人群最主要的死因,目前在我国发病率及死亡率逐渐升高,并呈年轻化的趋势发展.现在医学认为,早发现、早治疗能够延缓冠心病心力衰竭的进展,降低死亡率[6].研究表明冠心病心力衰竭的发生是心肌细胞凋亡被纤维组织被替代而发生心肌重构所导致的,主要表现在心室肥厚扩大、左心室质量增加,心功能进行性恶化[7].

2冠心病心力衰竭的介入治疗

冠心病的治疗是综合性治疗,主要包括内科药物保守治疗、冠脉介入治疗（PCI手术）及冠脉搭桥（CABG）等,其相似度检测入是治疗冠心病的有效的手段之一[8].在介入治疗中,梗死相关动脉的持续性开放可提供正常化的前向血流,从而挽救缺血损伤的心肌、维护左心室机械舒缩功能、改善患者的临床预后.不过随着病变复杂程度的增加以及受损心肌量的增加,预计出现严重不良反应的风险也会随之增加,大约会有20%的患者在介入过程中会出现血流动力学不稳定[9].如果出现血流动力学不稳定,尤其是症状不稳定且药物治疗效果不佳的患者拟行介入治疗时应充分考虑使用合适的经皮介入支持设备.其中主动脉球囊反搏（IABP）是冠心病心力衰竭介入治疗尤其是合并心源性休克的心绞痛介入治疗的重要辅助措施[10].主动脉球囊反搏（IABP）P泵升高主动脉舒张压力达100mmHg,增加冠脉灌注,并提高心输出量20%左右,降低心肌氧耗,但不影响左心室低阻力下心脏排血.

3冠心病心力衰竭患者介入后的用药分析

3.1用药意义对于绝大多数冠心病致慢性心力衰竭患者来说,目前采取的主要治疗措施是介入治疗.不过冠脉介入手术如同修好了"一条大路",但是介入术后"大路"的维护、"道路"畅通还是离不开内科药物治疗.比如在治疗中,血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂的应用,已使心力衰竭患者的生存率和生活质量明显改善,但目前抗心力衰竭药物治疗对这部分伴有房室和（或）心室内传导障碍者常效果不佳,导致许多患者无法逆转心功能及改善预后.特别是一些心力衰竭患者会合并心电学的异常,右心室收缩早于左心室,其收缩产生的压力使室间隔左移,使左心室收缩延迟,导致室间隔的矛盾运动,有效心排出量减少[11].而心脏再同步化起搏治疗不仅能心脏运动协调化,增加心脏作功的效率,还能降低交感神经活性,增加迷走神经活性,逆转心室重构[12].

3.2用药种类

3.2.1血管加压素受体拮抗剂冠心病心力衰竭患者循环中血管加压素水平都呈长期升高的趋势.血管加压素导致血管收缩、左室重构和水潴留,引起低钠血症,导致疾病恶化,而血管加压素受体拮抗剂能够逆转这一过程,从而发挥治疗效果[13].

3.2.2肾素抑制剂肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）在冠心病心力衰竭发生、发展过程中具有重要的作用,肾素是RAS的限速酶,在RAS的激活中具有重要的作用,可以阻断RAS在心力衰竭进展中的作用.

3.2.3钙增敏剂对于冠心病心力衰竭恶化的患者,使用强心药物不仅改善血流动力学,而且可以提高生活质量和运动耐量.钙增敏剂是一种新型的非洋地黄类正性肌力药物,与其他非洋地黄类正肌力药物相比,不会导致心律失常和细胞损伤,能明显改善血液动力学参数[14].

3.2.4中性粒细胞抑制剂中性白细胞在缺血再灌注损伤及心肌顿抑中有多重作用,中性白细胞的抑制被认为是治疗和预防缺血再灌注损伤的方法之一.比如环氧化酶和布洛芬等抗炎药物均有一定的抑制白细胞的作用,可显著降低心肌梗死面积[15].

3.2.5血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以抑制组织水平的血小板聚集,从而改善组织的灌注.

3.2.6抗黏附分子单克隆抗体抗黏附分子单克隆抗体可缩小心肌坏死面积、改善冠状动脉对乙酰胆碱内皮依赖性舒血管反应,可能成为预防和治疗再灌注损伤的有效措施.

3.2.7中药应用冠心病心力衰竭属祖国医学的胸痹、心痛范畴,其病机在于瘀血痰浊闭阻心脉,不通则痛.一些中药可明显抑制血栓形成和抑制血小板聚集、降低血黏度等作用,同时还具有抗缺血、缺氧、保护心肌细胞功能的作用,降低冠心病患者血清中脂质过氧化物浓度,清除氧自由基,也能抑制动脉粥样硬化发展.

4讨论与总结

冠心病心力衰竭是各种心脏病的严重阶段,导致患者生活质量下降且预后差、病死率高.心力衰竭患者死亡率高、花费大.当前冠心病心力衰竭治疗学的重大进展是介入治疗,冠心病心力衰竭介入治疗早期使血管再通,可明显降低病死率并改善幸存者的左心室功能.而随着基础研究和临床试验的实施,对冠心病心力衰竭发病机制的认识越来越深刻,介入治疗的靶点也将越来越多,介入治疗后药物的应用也将越来越丰富,从而降低室性心律失常发生率与死亡率,恢复患者的健康.参考文献：

[1]顾东风,黄广勇,何江,等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J].中国心血管病杂志,2003,31（1）：3-6.

[2]KimG,KyungYC,KangIS,etal.ApediatriccaseofBrugadasyndromediagnosedbyfever-provokedventriculartachycardia[J].KoreanJPediatr,2014,57（8）：374-378.

[3]吴向军,王庆元,刘海涛.瑞舒伐他汀强化治疗对心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后脂联素和脑钠肽及左心室重构的影响[J].中国医药,2014,9（1）：9-13.

[4]SzafraniecZ,WraniczJK.Rightventricularoutflowtractversusrightventricularapex--whyfewcentimetresissoimportantincardiacpacing[J].PolMerkurLekarski,2014,37（219）：139-143.

[5]才层,迪丽达尔斯地克,汤宝鹏.住院慢性心力衰竭患者的现况调查[J].中西医结合心血管病电子杂志,2014,1（22）：55-56.

[6]LeyvaF,NisamS,AuricchioA.20YearsofCardiacResynchronizationTherapy[J].JAmCollCardiol,2014,64（10）：1047-1058.

[7]陈绵富.冠心病慢性心力衰竭窒性心律失常的临床治疗分析[J].中西医结合心血管病电子杂志,2014,7（12）：48-49.

[8]RomeroD,SebastianR,BijnensBH,etal.Effectsofthepurkinjesystemandcardiacgeometryonbiventricularpacing：amodelstudy[J].AnnBiomedEng,2010,38（4）：1388-1398.

[9]谢中华,方大楼,刘清文.美托洛尔单用和联合通心络治疗冠心病心力衰竭疗效比较[J].中国实用医刊,2014,41（7）：107-108.

[10]SchuchertA,MutoC,MaounisT,etal.Relationshipbetweenpre-implantejectionfractionandouteaftercardiacresynchronizationtherapyinsymptomaticpatients[J].ActaCardiol,2014,69（4）：424-32.

[11]PaslawskaU,Noszczyk-NowakA,PaslawskiR,etal.Normalelectrocardiographicandechocardiographic（M-modeandtwo-dimensional）valuesinPolishLandracepigs[J].ActaVetScand,2014,56（1）：54.

[12]FangF,ChanJY,LeeAP,etal.Improvedcoronaryarterybloodflowfollowingthecorrectionofsystolicdyssynchronywithcardiacresynchronizationtherapy[J].IntJCardiol,2013,167（5）：2167-2171.

[13]VatasescuR,EvertzR,MontL,etal.Biventricular/leftventricularpacinginhypertrophicobstructivecardiomyopathy：anoverview[J].IndianPacingElectrophysiolJ,2012,12（3）：114-123.

[14]StrakaF,PirkJ,Pin?ákM,etal.Biventricularpacingintheearlypostoperativeperiodaftercardiacsurgery[J].PhysiolRes,2011,60（6）：877-885.

[15]凌天池,林涛,刘婷婷,等.小议β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的应用状况[J].中西医结合心血管病电子杂志,2014,1（7）：92-94.

编辑/张燕