入院护理评估记录单电子模板的研发与应用

摘 要：目的探讨智能化入院护理评估记录单电子模板在临床中应用,为规范护理文书书写,确定护理风险、制定护理计划、落实护理措施、提高护理安全.方法选取600例按照等级医院评审标准进行护理评估,随机分为观察组合对照组各300例,观察组采用入院护理评估记录单电子模板进行记录,对照组采用采用传统手工记录的入院评估护理记录,观察两组书写时间及质量.结果观察组合格率为98.4%,对照组为87.99%,两组比较差异性显著,有统计学意义（P<0.05）.观察组平均耗用时间显著低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）.结论入院护理记录单电子模板不仅为护士提供一个系统完整收集资料的指南,还提高了护理记录的质量、护士的工作效、建立了风险防范意识,确保了护理安全.

关 键 词：入院护理记录；电子模板护理评估

随着护理事业和医院信息化建设的发展,护理电子病历的普及大大减少了护理人员传统的繁复的手写工作,护理文书的内涵也随之延伸并不断细化,这一系列的新变化对护理文书书写提出了更高的要求[1].入院护理评估记录是由责任护士对患者入院时,通过观察、交谈、询问、查体、辅助检查等评估等获得的患者资料,并对患者进行的入院安全告知的记录,责任护士须在当班内完成[2].2012年1月我院护理部与信息网络中心研发制成智能化入院护理评估记录单电子模块,在6个科室试点,组织专业人员、护理专家及业务骨干收集存在问题、进行分析、评价,整改,以确定入院护理评估记录单内容,逐步在全院使用推广并完善功能,取得了较好的效果,现介绍如下.

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2012年6～2013年6月的600份护理评估记录为评价样本,其中2012年6～12月共300份为对照组,采用传统手工记录的入院评估护理记录；2013年1～6月的300份为观察组,采用单电子模板评估护理记录,观察两组书写时间及质量.

1.2方法我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的地市级甲等综合性医院,开展床位900张,护理单元30个.设护理部主任3人,科护士长5人,护士长40人,护理人员605人.随机抽取2人进行入院护理评估记录单电子模板设计,设计理念按照卫生部等级医院评审和国家卫生部、中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范（试行）》的规定.主要设计系统功能：涵盖入院时护士所要评估患者的全部内容的基础上增加患者自理能力评估、压疮风险评估、跌倒/坠床风险评估、疼痛评估及专科护理重点等内容,在护士评估患者后,根据情况,选择及规范填写即可.

1.2.1评估方法及记录由具有资质的护理人员对患者进行评估[3].通过观察、交谈、体格检查、查阅记录、诊断报告方式取得患者各项护理相资料,所有评估内容在入院护理评估记录单电子模板全部完成.记录使用我院自主研发数字认证系统,责任护士录入"用户名"与"",登入医院电子病历系统,选择入院护理记录,记录、查询及修改相关信息,记录后系统自动签名.入院护理记录单随病历保存留档.

1.2.2护理记录质量评价方法根据"克拉玛依中心医院护理病历质量检查的内容及评分标准"进行评分,病历终末评分≥85分为合格.由护理质控组中的护理文书小组6个成员统一培训后评价.对手工和电子的入院护理评估记录单的合格率和书写质量分进行评价.记录两组每份的填写时间.

1.3统计学方法本次采用SPSS18.0统计学软件进行处理分析,计量资料采用t检验,组间对比采用χ2检验,P<0.05为差异显著性,有统计学意义.

2应用

2.1自动生成或自动导入患者基本资料如姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、临床诊断、化验检查结果由系统自动获取,无须人工录入或填写,主诉同样与医生病程记录同步,自动从病历中导入.生命体征体温、脉搏、呼吸、血压、体重从体温单中自动读取并导入记录,若使用移动护理工作站（PDA）,入院护理记录单中的眉栏、住院日期、生命体征也会自动导入.

2.2护理风险评估单压疮风险评估（Braden评分表）、跌倒/坠床（Morse评分表）,责任护士根据内容评估后,系统自动累计分值并判断风险程度,判断是高度风险时,提醒建立评估单及复评时间、建立知情告知.在执行提醒功能的同时具有监控功能,并在首页醒目处显示.

2.3采用结构化、下拉框形式录入项目对于过敏史入院方式可采用下拉框形式选择平诊、急诊等进行记录并由责任护士补充文字记录.评估所有项目均结构化,有选项者以下拉菜单填写,沟通能力、视力、听力、情绪、睡眠、吸烟、饮酒、体位、面容、营养、食欲、意识状态、皮肤粘膜、口腔粘膜、排便、排尿、水肿、的内容进行结构处理,护士根据患者的情况从结构点选择记录.电子单增加了疼痛评分项目,疼痛评估方法包括Wong-Baker面部疼痛程度量表采用设置下拉框项目方式,统自动累计分值,并进行程度判断,疼痛评分为医生的治疗方案提供依据、护理方案,建立提醒功能.护理风险评估单压疮风险评估表（Braden）、患者跌倒、坠床风险评估（Morse评分表）、患者自理能力评估巴氏量表独立成表.评估内容采用结构化选择,系统自动累计分值,并进行风险程度判断.判断伟有风险时,系统会自动建立风险评估单,高危的患者建立知情告知书.护士根据风险程度在护理措施中使用结构化点选择具体的护理措施,系统提供提醒与监控功能.巴士量表（Barthel指数）与护理级别对应,当入院评估结果完成时,系统提示医生护士站患者的护理级别,入院安全告知如医务人员介绍、病房环境介绍、入院须知及安全教育、饮食指导及订餐等选项.

3结果

观察组合格率为98.4%,对照组为87.99%,两组比较差异性显著,有统计学意义（P<0.05）.观察组平均耗用时间显著低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）,见表1.4讨论

4.1提高入院护理评估记录质量和工作效率入院护理评估电子模板的应用,通过计算机的统一管理,记录格式实现模式化、规范化.克服了手工护理病历字迹潦草、涂改、有刮痕、不整洁的弊端,代之以统一、美观、整洁的文书.操作时利用EMR导人数据,或用下拉框项目选择,记录更简单、便捷、及时、实用,有效地提高工作效率及护理记录的质量.

4.2树立护理风险意识,降低不良事件发生入院护理评估单：不但记录了责任护士在患者入院时的生理、心理、社会等方面的基本情况,而且根据Braden压疮风险评估表、患者跌倒、坠床风险评估（Morse评分表）、患者自理能力评估巴氏量表（Barthel指数）对患者进行评估、及时筛查高危患者、确定护理诊断、制定护理计划、采取防范措施和实施动态的监控；优化了护理风险上报流程,提高了护士的风险意识,降低不良事件发生,确保护理安全.

4.3有利于护理管理的质量控制计算机对每份入院护理记录实时监控,了解护理记录的及时性、准确性,发现问题及时反馈,及时修改纠正.使医院护理管理更加标准化、信息化、科学化、护理管理质量更上一层楼.

4.4规范诊疗护理行为,提高医疗护理质量,提高患者满意度电子护理评估记录单简化了护理电子文书书写,规范了护理人员的行为.使护理记录项目不易遗漏,记录简单,节约了护士的时间,使护士有更多的时间护理患者,提高了患者满意度.

4.5护理文书具有十分重要的法律意义根据《医疗事故处理条例》规定：护理病历中体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料的范围,因此具有法律效力[4].通过资源共享,有利于医疗护理记录同步.医生入院病程记录、体温单记录可以与入院护理评估记录单的信息实施共享,达到了分散输入、信息共享的效果,使护理记录更加的客观、及时、准确无误、完整,减少了医护记录的误差及护理记录缺陷的发生,达到举证责任倒置的作用.