高血压脑出血微创术后的护理

摘 要：目的本文探讨高血压性脑出血患者行微创颅内血肿清除术后的护理.方法对65例高血压性脑出血病人采用微创颅内血肿清除术,术后通过严密观察病情变化并控制血压,做好血肿腔引流管的护理,保证正确的体位及大小便通畅,预防并发症的发生.结果完全恢复自理18例,部分生活自理29例,卧床且意识清楚9例,植物状态1例,死亡3例,自动出院5例.结论对病人采用科学的护理可保证手术治疗效果,提高抢救成功率,降低病死率,提高病人的生存质量.

关 键 词高血压；脑出血；微创术；护理

高血压脑出血是指源于脑实质内血管的非创伤性自发出血,出血也可破人脑室或蛛网膜下腔,是常见急诊之一,已成为危害人类健康的常见病、多发病.HICH发病急,病情重,死亡率高（40%～50%）,病残率也高（占生存者的50%～85%）,致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化[1].近年来,微创术治疗高血压脑出血得到了广泛开展,能及时清除脑内血肿,减少或解除血肿对周围脑组织的压迫,使被挤压移位的部分脑组织及时复位,改善了局部血液循环.使继发性脑水肿、脑缺氧减轻,颅内压降低,明显降低了死亡率（3%～51%）,提高了生存质量[2].2011年6月～2012年1月本科对65例重症高血压脑出血病人进行立体定向靶点锥颅血肿碎吸加尿激酶溶凝术,疗效满意,现将术后护理体会总结如下.

1资料与方法

1.1临床资料65例中,男50例,女15例,年龄32～83岁,平均57±60岁；有明显高血压病史者51例；入院时GCS评分3～8分43例,9～12分18例；血压高达190～283/109～155mHg12例,均伴有不同程度的偏瘫.CT扫描证实,脑室出血8例,基底节区出血40例.均行立体定向靶点锥颅血肿碎吸术.

1.2手术方法取上述穿刺点,选择相应长度的YL-I型血肿粉碎穿刺针.局麻后,电钻驱动将穿刺针穿通颅骨和硬膜,撤除钻头,套上塑料针芯,将穿刺针送至血肿边缘,接引流管,拔出针芯,套上盖帽,用注射器从引流管抽吸,根据术前计算的出血量决定抽吸量.一般抽吸出血量的50%左右,然后用生理盐水冲洗,待冲洗液基本澄清后,向血肿腔注入尿激酶液化血肿,夹闭引流管1～3h后开放引流,以后1～2次/d.并复查头颅CT,待血肿基本清除后拔除穿刺针.

2术后护理.

2.1病情观察65例病人术后均进入神经外科监护病房监护,严密监测神志、瞳孔及生命体征、肢体运动情况,及时发现颅内再出血及脑疝先兆症状,特别是注射尿激酶后的24～48h.给病人翻身时动作宜轻柔、缓慢,头部尽量避免转动,血压稳定者可抬高头部,尽量使病人保持舒适体位.凡意识障碍加重、双侧瞳孔不等大,对光反应减弱或消失,心动过缓,呼吸节律、频率改变,术后血压再度升高等均提示再出血及脑疝发生的可能,及时提供信息给医生,遵医嘱作相关的处理.由于高血压脑出血病人发病前可能已存在其它疾病,如糖尿病、冠心病等,应密切观察心电图、血糖、血生化及肝、肾功能等.本组6例病人因术后再出血而诱发脑疝,经抢救无效而死亡.

2.2严密监测并控制血压适当降低过高的血压是治疗高血压脑出血的关键,在整个治疗过程中维持血压稳定非常重要.高血压脑出血病人行血肿引流术后,部分病人可出现血压突然升高,致脑血管灌流量明显增加,易发生再出血[3].术后严密注意血压变化,使用多功能监护仪,每15～30min监测一次,血压过高者按医嘱给予降压药,清醒者可给予长效、降压平稳的口服药,昏迷者采用微泵持续静脉注入油（0.9%NS40ml+油40mg）,使血压控制在150～160/90～100mmhg之间.降压治疗不宜过速,血压下降不易过快、过低,以免造成脑供血不足,加重脑细胞损害.尽可能避免医源性过度刺激和连续护理操作,虽然许多研究证明,脑出血持续时间多在20～30min之内,30min出血基本自行停止,很少持续1h以上.近年来CT的广泛应用,发现起病1小时后仍可继续出血；高血压性脑出血在6h内,有的出血尚未完全停止.以免造成大范围血压波动而致再出血.

2.3体温监测术后体温波动在38℃左右,多由于颅内出血吸收引起,若短时间内出现持续高热且无寒战、无汗,躯干温度高于肢体温度,伴有意识障碍者多为丘脑下部体温调节中枢受损所致的中枢性高热,而中枢性高热药物降温效果不佳,应采用物理降温,除了头部戴冰帽外,同时在全身体表大血管处冰敷、酒精擦浴,必要时采用“亚冬眠”或“冬眠”疗法,其目的是阻止高热对脑细胞及机体其它脏器的进一步损伤.在物理降温的过程中,每30min测体温1次,并注意观察皮肤颜色及降温效果.

2.4血肿引流管的护理立体定向锥颅血肿排空术后均置引流管接无菌引流袋,引流袋应低于头部15～20cm并固定,过高不利于引流,或管内液体反流入颅内引起颅内感染,过低会产生“拔罐”效应,使血肿腔负压过大产生再出血.在治疗护理操作时,保持头部相对固定,以防引流管拔出、脱落,并准确记录引流液量、颜色、性质,穿刺部位每天更换敷料一次,每日更换引流袋并注意无菌操作；病人外出检查时,应先夹管以防液体反流入颅内；拔管前先做闭管试验,闭管期严密观察病人意识、瞳孔、生命体征变化,引流管处敷料有无潮湿,如有漏液应通知医生缝合后再做闭管试验,以免拔管后出现梗阻性脑积水、再出血而引发脑疝.

2.5预防并发症肺部感染、消化道出血、压疮、深静脉血栓形成都是其常见的并发症,因此,在积极给予抗炎的同时,鼓励清醒病人咳嗽、排痰,对昏迷较深、痰多粘稠者应尽早行气管切开,保持气道通畅,并给予雾化吸入；选择适当的口腔护理溶液,及时清洁口腔,预防和减少口腔细菌的滋生,可使肺部感染的机会大大减少.鼓励清醒病人尽早进流质饮食,昏迷者应尽早给予鼻饲饮食,密切观察记录大便颜色、性质、量,以及有无呕吐及黑便、腹痛及应激性溃疡的发生；加强翻身、叩背,经常按摩受压部位皮肤及骨突部位,保持全身皮肤清洁干燥,保持床单元整洁,加强营养,减少压疮的发生；适当进行肢体的主动和被动运动,必要时抬高下肢,促进血液回流.2.6消化道的护理高血压脑出血术后常会导致消化道出血.清醒患者,术后6h可给予少量温开水喝,无呕吐可少量多餐进食.术后3天未清醒可行插胃管给予鼻饲流质饮食.通过进食可减轻胃酸对胃粘膜的刺激,降低消化道出血的发生.同时通过对胃液的观察及大便颜色,了解消化道是否有出血及出血量.遵医嘱给予预防性使用护胃药.

2.7加强心理护理,稳定病人情绪术后病人意识转清,但失语、肢体偏瘫、生活不能自理的病人很容易产生急躁、焦虑和恐惧心理,因此,要多与病人及家属沟通,做好其思想工作,对病人的顾虑给予解释和指导,防止情绪激动致再出血,本组2例患者的再出血与此有关.护理的关键是要有心理护理的技巧.护士要有耐心,经常用解释,开导,劝慰的语言.在治疗护理中给予鼓励调动病人的积极性,积极配合治疗.对病人每一点进步,做以充分及时的肯定.针对不同心理状态,年龄,职业,文化程度,做出相应的心理护理.

3结果

本组患者行颅内血肿穿刺引流后定期复查头颅CT.第1次清除血肿量40%20例,50%23例,60%以上7例.血肿清除后拔管时间,最短3d.最长7d,平均4.5d.拔管前复查头颅CT,血肿清除率达80%以上,剩下少许血肿多于1周后吸收,部分病人颅内有少许积液积气.

4讨论

高血压脑出血是临床上常见病、多发病之一,保守治疗病死率高,而传统的开颅手术方法时间长、创伤大.颅内血肿微创清除术是继保守治疗与开颅血肿清除术之后被公认的治疗颅内出血的一种高新技术,早期清除血肿,可减少血肿内凝血酶的释放,减轻脑水肿及迟发性脑损害,对降低死亡率,改善神经功能大有帮助,术后的护理是保证治疗成功的关键.通过加强引流管道的护理,保持呼吸道通畅,预防感染,营养支持,严密观察病情,以预防脑室再度出血,颅内感染及脑水肿形成等并发症,并早期介入康复措施,有利于病人从心理-生理-功能达到最大限度地恢复,有效降低致残率,提高生存质量.

总之,高血压脑出血微创颅内血肿清除安全、有效、费用低、手术操作简单、创伤小,但是对护理的要求高,精心有效护理是治疗取得成功的基础和保障.