课堂1:多发性硬化的识别

【关 键 词】多发性硬化多；识别

多发性硬化（MS）是累及中枢神经系统灰白质的一种多病灶疾病,病灶以炎性脱髓鞘为主要特征,轴索相对保留.在疾病早期对MS进行识别和诊断是具有挑战性的.

什么样的患者要怀疑多发性硬化

流行病学――谁可能是“典型”的MS患者

白种人（高加索人）女性是最好发的群体,但亚洲也不少见.起病年龄多在20～40岁,男女患病比约为1∶2.流行病学研究发现有轻度的家族聚集现象,提示有遗传易感性参与发病,但仅有10%的患者有确切家族史.

提示MS发作或复发的典型表现

常见部位和症候由于多发性硬化患者大脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受累,故其临床症状和体征多种多样.临床经过及其症状体征的主要特点归纳如下：

肢体无力：多见,大约50%的患者首发症状包括一个或多个肢体无力.一般下肢运动障碍较上肢明显,可为偏瘫、截瘫或四肢瘫,其中以不对称瘫痪最常见.腱反射早期正常,以后可发展为亢进,腹壁反射消失,病理反射阳性.

感觉异常：最常见,浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感,异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常,疼痛感可能与脊髓神经根部的脱髓鞘病灶有关,具有显著特征性.亦可有深感觉障碍.

眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎,多为急性起病的单眼视力下降,有时双眼同时受累.眼底检查早期可见视水肿或正常,以后出现视神经萎缩.约30%的病例有眼肌麻痹及复视.眼球震颤多为水平性或水平加旋转性.病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹,侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征.

共济失调：30%～40%的患者有不同程度的共济运动障碍,但Charcot三主征（眼震、意向震颤和吟诗样语言）仅见于部分晚期多发性硬化患者.

发作性症状：是指持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常.发作性的神经功能障碍每次持续数秒至数分钟不等,频繁、过度换气、焦虑或维持肢体某种姿势可诱发,是MS特征性的症状之一.强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫和疼痛不适是较常见的MS发作性症状.其中,局限于肢体或面部的强直性痉挛,常伴放射性异常疼痛,亦称痛性痉挛,发作时一般无意识丧失和脑电图异常.被动屈颈时会诱导刺痛感或闪电样感觉,自颈部沿脊柱放散至大腿或足部,称为Lhermittesign,是因屈颈时脊髓局部的牵拉力和压力升高、脱髓鞘的脊髓颈段后索受激惹引起.

精神症状：多发性硬化患者较常见,多表现为抑郁、易怒和脾气暴躁,部分患者出现欣快、兴奋,也可表现为淡漠、嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、智能低下、重复语言、猜疑和被害妄想等,可出现记忆力减退、认知障碍.

其他症状：膀胱功能障碍是多发性硬化患者的主要痛苦之一,包括尿频、尿急、尿潴留、尿失禁,常与脊髓功能障碍合并出现.此外,男性多发性硬化患者还可出现原发性或继发性性功能障碍.

一次发作或复发的病程典型的MS复发以亚急性起病多见,急性和隐匿起病仅见于少数病例,表现为视神经或中枢神经系统局灶的症候,数天内加重,然后有几天或几星期的平台期,之后的数星期逐渐缓解.完全缓解是常见的,但是约有40%的发作有轻度的遗留或持续症状.遗留有严重残疾的复发存在,但不多见.

不一定常见但是支持典型MS的症状Lhermitte’s征：屈颈时后背出现放电样感觉异常,是脊髓脱髓鞘的典型症候.痛性痉挛：单侧肢体出现数秒至数分钟的强直性痉挛,运动可诱发,影响肢体活动.三叉神经痛：若年轻人出现则需排除MS,应进行影像学检查.Uhthoff’s现象：体温升高时出现神经系统症状如视力下降、肢体无力一过性加重或恶化,体温升高可由发热、热水浴、高强度体育锻炼导致,由于体温升高减缓髓鞘传递冲动的速度所致,并非真正的复发.孤立的膀胱功能障碍：表现为尿急、尿等待、尿不净,在排除泌尿系疾病时要考虑中枢神经系统脱髓疾病.

多发性硬化的临床分型

美国西奈山医院的Lublin教授依据病程特点将MS分为4型.复发-缓解型（relapsingremitting,RR）最常见,约占85%.疾病早期有多次复发和缓解,两次复发间期病情稳定,对治疗反应佳,约80%患者转变为继发进展型.继发进展型（secondaryprogressive,SP）RR型患者出现渐进性症状恶化,伴或不伴有急性复发.进展复发型（progressiverelapsing,PR）少见,发病后病情逐渐进展,并间有复发.原发进展型（primaryprogressive,PP）约占10%,起病年龄偏大（40～60岁）,发病后病情缓慢进展,无缓解,无急性发作期,对治疗的反应差.

哪些情况可能会和MS混淆

MS需与以下各类白质病变相鉴别

血管病：多发腔隙性脑梗死、CADASIL、各种原因造成的血管炎、脊髓硬脊膜动-静脉瘘和动-静脉畸形等,需通过活检、血管造影等鉴别.

感染：包括莱姆病、HIV、结核、梅毒、Whipple病、热带痉挛性截瘫等,可结合病史、其他系统伴随表现、病原学检查、脑脊液实验室检验结果等进行鉴别.

炎症：中枢神经系统其他类型的脱髓鞘疾病如急性播散性脑脊髓炎（ADEM）和视神经脊髓炎（NMO）,其他系统性疾病累及中枢神经系统,如桥本脑病、神经白塞病、神经系统结节病、狼疮脑病等.

代谢性/营养性：Wernicke脑病、亚急性联合变性、脑白质营养不良.

先天和遗传性疾病：脑白质营养不良、脊髓小脑变性、Friedreich共济失调、Arnold-Chiari畸形、线粒体病如MELAS、Leigh病、Leber病,可通过临床特点和基因检测协诊.肿瘤相关：原发中枢神经系统淋巴瘤、大脑胶质瘤病、脊髓肿瘤等；此类疾病临床及影像表现可与MS相似,必要时需通过活检进一步鉴别.

其他：CO中毒、可逆性脑病、颈椎病脊髓型等.

患者,女,25岁,主因“反复左下肢无力2年,行走不稳1年,加重1个月”就诊.患者于入院前2年无明显诱因出现左下肢无力、视物成双,尚可行走,行头MRI检查后给与强的松龙冲击治疗5天,病情缓解,之后激素渐减量,约1个月减完,仅遗留左下肢无力感,不影响日常生活.于1年前再次出现左下肢无力,伴行走不稳,无头晕、头痛,无走路踩棉感,给予丙种球蛋白治疗5天,症状无改善,换用强的松龙治疗后病情明显减轻.于入院1个月前劳累后左下肢无力、行走不稳加重,且出现头部不自主震颤,尿急、尿频,无尿痛和失禁,低头时后背部和双上肢放电样感觉异常.既往体健,否认慢性病史,否认光敏、关节痛、皮疹等病史；近期无疫苗接种史.否认家族中类似病史及遗传病史.

入院查体：Bp120/60mmHg,神清,言语略笨拙,构音欠清,眼睑闭合有力,眼动充分,双眼左右视可见水平眼震,上下视时可见垂直眼震.左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏,右侧肢体及左上肢肌力Ⅴ级,左下肢肌力Ⅴ级,T6以下针刺觉减退,双髋以下音叉振动觉减退,关节位置觉双侧对称存在.左指鼻、跟膝胫试验欠稳准,Romberg征睁闭目均不稳.双下肢腱反射（+++）,左Hoffman征（+）,左Babinski征（+）,双侧Chaddock征（+）.

辅助检查：入院后头颅MRI提示双侧侧脑室旁、基底节区、桥臂及脑干、胼胝体、双侧小脑多发异常信号,为长T1、T2信号,部分病灶有增强效应；颈椎MRI提示脑干及颈1～7椎体水平脊髓多发片状异常信号,为等T1长T2信号.脑脊液常规生化正常,OB（+）,血清NMO-IgG（-）,血清其他免疫指标均正常.

入院后完善各项检查,结合病史患者病程中有复发缓解,时间上反复发生3次具有多发性,空间上本次定位于双侧锥体束、小脑、脑干联系纤维,核磁提示双侧室旁、小脑、脑干、脊髓白质多发病变,有空间多发性,脑脊液OB阳性,目前没有其他自身免疫病的依据,符合复发-缓解型多发性硬化的诊断标准,对激素治疗反应良好,本次入院后进行EDSS评分3.5,符合激素冲击指征,治疗后2个月症状明显缓解.之后建议应用β干扰素治疗.

由此可见,对于MS的识别至关重要,我们临床医生需要重点掌握鉴别要点和疾病特点,只有明确诊断,才能更好地治疗.

（编辑：张宏娟）

较大量膳食纤维摄入或降低首次卒中危险

英国一项荟萃分析表明,较大量的膳食纤维摄入与首次卒中危险降低显著相关.研究进一步支持了增加总体膳食纤维摄入的饮食推荐.但有关纤维类型与卒中关系的资料匮乏,有必要对上述关系进行进一步的研究,以分别明确缺血性和出血性卒中的危险与纤维类型的关系.相关论文3月28日在线发表于《卒中》（Stroke）.

研究者在多个电子数据库查询了于1990―2012年发表的关于健康受试者纤维摄入与首次缺血性或出血性卒中发病的相关性研究.结果共纳入8项队列研究,这些研究来自美国、北欧、澳大利亚和日本.

研究者发现,总体膳食纤维摄入与出血性和缺血性卒中发生危险呈负相关,研究间有一定的异质性.4g/d可溶的纤维摄入与卒中危险降低不相关,研究间具有低异质性,相对危险度为0.94.鲜有研究显示卒中危险降低与可溶纤维或来自谷物、水果及蔬菜的纤维有关.

（摘自医学论坛网）