电子病历首页书写存在的问题与

摘 要：总结我院实施电子病案后出现的病案首页内容书写存在的问题,对问题出现的原因逐一分析,提出解决问题的可行性措施,为电子病案的进一步实施奠定基础,保证电子病案信息客观、准确、完整.

关 键 词：医院信息化；电子病案首页；问题；对策

随着信息技术的不断进步,医院信息系统（hospitalinformationsystem,HIS）的大规模应用已成为医疗改革的必然趋势[1],也是医院未来发展的必然趋势,电子病案应运而生.电子病案作为临床信息系统的核心,在医疗质量和医疗安全管理中发挥着不可替代的重要作用,而病历首页是临床诊断与治疗的"缩影",其书写内容的质量涉及到科室工作指标和各项医疗数据的准确性,影响到管理质量,只有准确填写首页各项内容,才能保证信息资料的客观、规范、完整.现对我院电子病案首页内容书写中存在的问题进行分析、总结,以进一步完善电子病案首页管理.

1存在问题

1.1基本情况①患者不填或填写错误,年龄填写错误,出生信息与内容不符.这些均可影响到患者司法、保险及报销等；②家庭住址、户口住址以及联系人住址不填或填写不详细、不准确,致使恶性肿瘤患者信息上报工作不能进行；③联系人不填或将联系人名字写错；填写错误或不填写,导致某些随访工作不能正常进行.

1.2医疗信息①主要诊断与其他诊断顺序混乱,主要诊断是指医疗过程中对身体危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断[2],除了总则,主要诊断的选择还有若干具体的原则,在我院电子病案首页诊断信息填写中发现：医师对主要诊断选择原则的了解含糊不清而导致主要诊断和其他诊断次序选择填写错误；②诊断名称填写不完整,如"冠状动脉粥样硬化性心脏病"书写为"冠心病"；③目的不明确,如"乳腺癌术后",是化疗还是做其他治疗?④漏填写诊断,如：病理结果提示为"子宫内膜不典型增生",但首页中出院诊断未填写；⑤病程记录中有药敏史,但病案首页中药物过敏项目漏填；⑥外伤患者损伤与中毒外部因素漏填或填写太笼统,如"车祸"、"跌倒"、"他伤"等,没有具体写出受伤在何处以及如何造成,给ICD-10编码造成困难；⑦手术名称及操作名称填写不规范或漏填；⑧其他：如尸检项未做而填写"否",正确应当划"/"；血型未填或填写错误；住院天数填写错误等.

2原因分析

2.1对电子病案首页的正确填写的重要性认识不够,工作马虎,或表现为职业倦怠[3].

2.2临床医师负担加重随着国家医保和农村医保制度推行,住院患者数明显增加,平均住院日缩短与病床周转加快后,使得临床医师工作量有增无减,长时间超负荷工作而产生一些缺漏.

2.3部分医务人员法律意识淡薄,没有认识到病案是最有力的法律依据[4].

2.4对电子病案首页的规范填写以及填写内容不够熟悉,对某些内容还存在概念不清楚.

2.5部分临床科室质控医师、质控护士对电子病案书写的重视度不够,对病历审查流于形式,应付签字,质控制度落实有缺陷.

3改进措施

3.1高度重视病历首页质量检查电子病案首页是信息最集中、最核心的部分,是医疗质量统计、教学、科研信息的主要来源,也是国际疾病分类统计及DRG付费的依据[5].加强法律意识教育和"三基""三严"培训,提高医务人员对病案首页质量重要性认识,切实提高电子病案首页书写水平.

3.2举办电子病案首页填写专题讲座,聘请病案质控专家进行指导、讲座,使医务人员对病案首页的各项内容、概念"了如指掌"、"胸有成竹".

3.3科主任是医疗质量的第一责任人,落实科主任医疗负责制,是提高质量的最有效途径.建立健全住院医师、上级医师、科主任质量管理模式,强调"全程质控为主,终末质控为辅",定期组织病案质量检查考评,发现问题,及时整改.

3.4强调临床医师与质控医师的交流,病案管理人员与临床医师的交流,共同把好病案质量关.

3.5领导重视,加强环节质量控制[6],医院领导、医务科要对电子病案首页的填写给予重视,将此项工作制度化,把电子病案首页的质量问题由"事后检查"转变为"过程控制".

总之,领导重视、科室建设、质量管理,通过以上综合措施将电子病案首页填写标准化、规范化、制度化.