病案首页的多方位质控

摘 要：目的探寻病案首页质量控制的方法及措施,使病案首页信息更安全可靠、可用性好.方法对改进首页质控方法后的病案首页质量情况进行分析总结.结果首页存在的错填、漏填、选错、缺签名等问题均较前减少.结论只有临床医师、病案管理人员及医院管理部门共同努力,对病案首页采取多方位质量监控,才能有效提高病案首页的质量.

关 键 词：病案首页；质量控制；多方位

Multi-facetedqualitycontrolofthehomepageofmedicalrecord

LIHeng-ai,LUJian-jun,LUOYuan-na

（DepartmentofMedicalRecordManagement,FirstAffiliatedHospitalofZhongshanUniversity,Guangzhou,Guangdong510080,China）

Abstract：ObjectiveToexplorethemethodsofqualitycontrolonthehomepageofmedicalrecords,soastomakeitmoreailability.MethodsAnalysisandsummarythequalityofthehomepageofthemedicalrecordsrecently.ResultsTheproblemssuchaissingsignaturesdecreasenow.ConclusionClinicians,medicalrecordanagersandhospitaladministrationshouldworktogethertoimprovethequalityofthehomepageofthemedicalrecord,andmulti-facetedmeasureustbetakenforit.

Keywords：Homepageofmedicalrecord；qualitycontrol；multi-faceted

病案首页是整份病案的浓缩,是病案信息的核心部分,涵盖了患者的基本情况及患者接受治疗的疾病诊治、手术、转归等情况,从中提取的统计信息是医疗统计数据最主要的来源[1].2012年10月,我院启用了新电子病案首页,加大了首页质量控制的难度,使得以往仅靠质控组对终末病案进行质控的方法显得被动,且效果不理想.因此,我科对病案首页的质控方法进行了改进,即实行源头管理控制、医生配合、分组监控、结合质控组总体监控的方法进行：

1资料与方法

我院从2012年10月启用新电子病案首页至2013年9月共生成73712份病案首页,收集我科已质控的45000份病案首页质量作为原始资料,对初期、后期病案首页质量进行分析比较,对发现的问题进行探讨并持续改进.

2结果

我院初期的电子病案首页质量主要存在以下的缺陷：病案首页的基本信息部分有错漏,例如出生日期、婚姻情况等填错,个别科室基本信息多处填写"无"；出院诊断栏主要诊断选择不准确；医疗并发症、院感、病理诊断未填写；未填查重复率术及操作名称；切口、愈合等级选择错误；首页医师签名有缺漏；首页抢救、成功次数漏填或填错；过敏药物漏填；入院病情有无、是否是临床路径病历选错；出院情况、手术风险分级、麻醉分级选错（我院自定义）；手术后非计划重返手术室选错；化疗表漏填；首页打印不清或反面空白、打印方向错误等.改进首页质控方法后,病案首页质量较以前显著提高,错误率明显降低.

3讨论

根据卫生部要求,我院于2012年更换新病案首页,其中增补了反应医疗质量及医疗管理等信息的项目,明确了病案首页采集项目的标准与定义[2].首页的更新加大了其质控难度,为此,我科及时与其他职能、管理部门、科内各个业务组之间进行了磋商和沟通,采取了一系列改进措施,使病案首页质量得到了明显提高.

3.1针对基本信息部分有错、漏的情况,我科与信息科、收费处沟通,由收费处把关基本身份信息；信息科系统设置了11项必填项,如空项则系统自动拒绝其提交.

3.2针对主要诊断选择不准确、手术及操作名称填写有缺陷等问题,疾病分类组在编码过程中进行质控,如果发现主要诊断选择有缺陷,会及时与临床医生沟通,避免类似错误发生.针对部分医师对ICD-10相关知识比较陌生,不了解其与临床诊断的不同[3].我科编码人员会主动到病区与医生沟通,告知主要诊断选择的原则,便于其正确书写.

3.3针对切口、愈合等级的错漏情况,我科统计组进行专项质控,定期核查,对填写有缺陷的,及时通知医生整改,并协同医务科加强手术风险分级管理制度的培训.

3.4针对医师签名有缺漏的情况,实施各科室质控员首先把关,我科病历回收人员再次核对的方法,避免回收医师签名不全的病历.

3.5针对首页抢救成功次数、过敏药物漏填、临床路径病历选错,手术级别错漏等其他缺陷,由质控组把关.质控组发返修单到病区,让医生在限期内整改.对返修率过高的科室,将扣科室质控分,质控分与科室的奖金挂钩.

高质量的病案首页不仅直接体现出医院的管理水平和医疗技术水平,而且关系着国际疾病分类质量,更直接影响着国家医疗卫生统计信息质量、疾病预防预测的真实性和可靠性[4].而病案首页的质量不是一个部门的事情,必须临床医师、病案管理人员及医院管理部门的共同努力,才能显著提高病案首页的正确性,保障病案信息的有效利用.