加强《中医内科学》临床实践教学的

[摘 要]《中医内科学》作为一门实践型的应用学科,是数千年以来人类在同疾病斗争的过程当中所得到的经验总结,它同时具有社会性、怎么写作性以及实践性等特点.作为一名医学院校的学生不仅要掌握基础课程,专业课程以及一些相关的人文知识外,还需要通过大量的临床实践训练来加固所学知识,提高临床技能水平.临床实践技能作为医学生的一项必备能力,是一名合格的中医人才的必备能力,现阶段却面临者许多新的问题,对于培养和提高学生的临床能力产生了不利的影响.为提高学生的中医内科临床能力,我们从临床见习、实训教学、实习教学等方面进行了加强中医内科临床实践教学的探讨和研究.

[关 键 词]中医内科学；实践教学；见习；实习

[中图分类号]R25[文献标识码]B[文章编号]2095-0616（2013）17-174-03

临床实习作为培养学生理论联系实践的重要的教学环节,历来受到学校以及相关部门和医学界的重视,是一项高等医学教育教学工作中不可缺少的部分,不仅是理论教学的延伸,也为医学生提供了全面掌握医学知识、培养医学临床思维、锻炼实践动手能力提供了机会.然而,医疗和教育机制的改革给临床实践教学带来了很多新问题,如何进一步提高临床实践教学的效果加强实用人才的培养是目前急需解决的问题.

1中医临床实践教学和人才培养中存在的问题

实践教学体系是一有机结合的整体,中医实践教学体系的建立不仅要结合中医人才的培养目标,更要联系社会对中医人才的需求,方能建立科学、合理、有效的教学体系[1].但目前在教学过程中存在病源不足、环境紧缩、师资匮乏、学生积极性不高等问题,导致学生的临床能力与医院的需求仍有较大的差距.

而中医学专业人才培养目前主要存在以下主要问题：不具备成熟的中医思维模式、临床实践水平较差、独立思考

创新能力不足[2].（1）如今中医内科学的授课方式仍以“填鸭式”为主,大多数的高校主要以理论教学为主,教师更多地是在训练学生的记忆力.尽管医学专业知识的熟练记忆非常重要,也为日后的临床实践打下坚实的理论基础,但是容易使理论学习与临床实践相脱节,使学生在学习的过程当中目的不明确,积极性不高；（2）临床基础课教师的临床任务较为繁重,难以在教学过程中投入大量的时间和精力.教学过程演变成了为完成教学任务而教学,临床教学环境的薄弱,无法有效的锻炼学生的临床技能；（3）学生接触临床的时间较晚,在理论的学习过程中目的性、针对性不强,对日后要面临的临床医疗活动缺乏感性认识.

2加强中医内科临床实践教学提高临床能力的途径

2.1临床见习

临床见习在医学生将理论知识应用到临床实践过程中起到桥梁过渡的作用,是从一名医学生成长为高素质临床医生的关键一步.医学临床实践一方面在于进一步巩固学习课堂上所教授的知识,另一方面在于调动学生学习的积极主动性,培养独立思考和临床工作的能力,为日后独立从事临床医疗工作奠定坚实的基础[3].在此过程中我们根据《中医内科学》的特点,以“早期导入临床,后期强化技能”为主线,通过“早临床、多临床、不断线、零接轨”的实践教学新模式,培养学生的临床知识和实践技能,实现理论与临床实习的零接轨[4-5].（1）见习方式：中西医结合专业学生从二年级开始,《中医内科学》讲授期间,留出10%课时作为临床见习时间.（2）见习内容：包括对感冒、中风、眩晕等中医内科常见疾病的就诊基本流程、中医望闻问切的要点、辨证施治、方药运用过程等各方面内容.并且我们根据学生临床技能出科考试的成绩和见习情况确定最终考核成绩,参与学生奖学金的评定.通过临床见习,有助于把临床知识与课堂所学相结合,提高了学生的学习兴趣.

2.2实训教学

在高等医学教育的过程中临床教学基地是其中重要的组成部分,是培养以学生临床实践能力的重要场所.面对当前学生多,附属医院床位少的现状,加大基地建设,增加数量,提高质量,与各级医院紧密合作,建立一批高质量,高水平,多形式的临床教学基地.不仅要加大临床实习基地的硬件建设,更要注重软件建设,如教学过程中安排高水平教师进行讲授,加强医院之间的相互交流以及对于教学管理进行指导和监督,加强师资团队建设,强化教学意识,提高带教水平,使各级临床教学医院的教学工作科学化、规范化[6].

中医内科实训教学是我们为学生搭建起的由中医内科理论学习到中医内科临床实践间的知识桥梁.我们把此模块安排在学生系统学习内科理论知识后1年、临床实习前,共计24学时.在此阶段,学校实训中心借助临床模拟设备为学生营造真实医疗实践环境,学生在带教老师的带领下指导下,基于实训教材以及大纲,对于常用实用的临床知识及技能进行训练,如对中风病的症状、体征、舌苔脉象的掌握,诊断的依据,与痫病、萎证、痹证的鉴别、如何区别中经络与中脏腑、闭证与脱证等、以及所涉及的常用方剂如补阳还五汤等,这样可以使学生既重温了记忆中的内科理论知识、对中医内科临床建立了形象直观的认识,又锻炼了临床动手能力,为进入临床实习打下了坚实的基础.

在强化培训的基础上,组织学生进行技能考核.内容参照国家中医执业医师资格考试大纲,考核方式采用两站式考核,即“病史采集与技能操作”“病案书写”.考核成绩均采用百分制,最后按照比例计算总成绩（其中病史采集30%、与技能操作20%、病案书写40%、实训报告10%）.

2.3实习教学

在短期的临床实训考核以后,学生进入临床实习的阶段.在此阶段学生进行分组并转科,直接接触患者,进一步将前两阶段所学知识用于实践.为保证教授知识的统一性以及连续性,我们的带教老师以科室为单位划分,分科负责带教[7-8].让学生带着问题去进行病史采集、查体,这样可以使其不仅注重阳性症状、体征,而且避免遗漏阴性症状、体征.之后以所分的小组为单位,选代表汇报分析的病史特征以及诊断的依据.带教老师此时要引导学生讲述以何种依据为切入点做出诊断,借以引出鉴别诊断的内容,而不是急于给出评价.这样可以让学生自己分析、思考和讨论,总结失误.有利于提高学生的临床思维能力和综合分析能力,使其对知识能真正融会贯通.2.3.1加强毕业实习管理为了提高中医教学后期临床教学质量,我们建立了医院、教务科、临床科室管理网络模式,具体负责学生临床教学的实施.我们通过制定相应的后期临床教学管理制度,使教学的组织领导、教师职责、教学工作、学生实习行为等有章可循,保证了教学活动的顺利进行和教学质量的提高.为切实掌握实习生在实习期间的表现和所遇到的困难,教务处及相关学院组织老师到实习医院进行教学实习巡视,与学生召开座谈会,详细了解实习生实习、生活的情况、思想动态和需要解决的困难,收集学生对实习过程的问题与建议,整理分类,寻找共性内容,进行研究并提出对策和方案[9].

2.3.2加强临床师资队伍建设临床带教教师在进行临床实习教学工作的同时,还有繁重的医疗和科研任务,医学生数量的增多导致带教任务加重,但是临床带教与带教教师职称晋级以及奖金的发放关系不大,学生见习的质量亦与带教老师联系不大.加之有的科室对于临床带教工作没有合理的安排,学生临床带教学习没有系统性,带教老师不固定,课前准备亦不充分,没有周密的教学计划,不能及时安排及修改作业（病历书写等）,从而影响实习质量.通过对临床教师进行培训、考核和管理[10],不断提高临床教师的整体素质和临床教学水平,建立一支素质优良、专兼结合、相对稳定的教学、医疗、科研相结合的临床教学队伍.医院每年组织评选一次优秀带教老师工作以充分调动临床教师的教育积极性.

2.3.3强化毕业实习岗前培训在课程结束后,我们安排一周的临床基本操作训练,达到强化技能的作用.并且在进入医院实习前,组织学生认真学习相关规章制度,强化学生在临床学习过程中的纪律性.进入医院后医院组织召开实习生会议,规范医德医风,让学生熟悉各科室的设置及诊疗范围、常见临床理化检查项目,对学生进行病历书写的培训,强调有关注意事项,通过培训提高学生病历书写与质量重要性的认识.实习生进入临床科室后,由科室主任或教学秘书召开实习小组会议,介绍科室整体情况,学习科室的各种规章制度,提出相关实习要求和考核要求,使学生明确实习任务和职责.既注重技能培训,也注重理论和职业素养的培训；还强调专业技能的培训,增加了中医思维训练和四诊能力的培训；更积极引导学生自主学习的积极性和意识[11].随着市场经济的发展,医疗市场也在发生变化,患者有了更多地自主权,并且自我保护意识不断增强,医患纠纷不断,增加了教学中医患关系的复杂性.这就要求我们在临床实践教学中不仅要锻炼学生的临床知识,同时还要注意培养学生的沟通能力,全面提高学生的素质,能够有效地了解患者的需求,并及时疏导疏导,解惑答疑,能够有效地预防医疗纠纷的发生[12].因此,岗前医患关系培训也是毕业实习生培训的重中之重.

2.3.4注重实习医师临床工作能力的培养临床实习是把医学生培养成为合格的临床医师的必不可少的手,临床实践能力包括临床操作能力和临床思维能力[13].实习医师临床工作能力的培养是临床实习教学的重中之重,主要内容包括病史采集技巧培训、临床思维能力培养和临床技能训练等.要求实习医师参与临床各项诊疗活动[14],掌握体格检查方法及常见疾病的诊疗常规等,要求做好跟诊、试诊、独立诊疗三步骤；掌握望、闻、问、切等中医诊病基本技巧；掌握常规医疗文件的书写.通过病例讨论、教学查房、专题小讲座、临床技能培训、名医随诊、值班等方式全面加强实习医生临床能力的培养.

2.3.5同时注重实习生的科研能力的培养在临床实践过程中积极鼓励学生开展科研实践活动,以培养学生的科研思维为目标[15],让学生经历选题、文献检索、课题设计、如何进行课题科学性、先进性和可行性分析、课题具体实施和总结等具体科研步骤.临床实践与科研训练相结合是培养高素质创新人才的有效途径.医学生科研能力的发展也是一个积累、逐步提高的过程,因此,提倡医学生早期接触科研活动,逐步加强科研实践能力[16].

2.3.6实施综合考评制度临床科室实行出科考试制度即在某科室实习结束前对学生进行考试,是评定学生实习效果的主要途径[17].各科室成立考评小组,由科室主任、教学秘书和带教教师组成,每轮实习完毕后,各科均认真组织规范的出科考试,从理论知识、思维能力以及医患沟通能力等多方面对学生进行考核.具体考核内容包括：政治思想,包括工作主动性、医德医风以及组织纪律性等；实习出科考核分为基本理论考试和临床操作技能考试,包括书写病历、体格检查、规范的诊疗操作、临床思维与工作能力等.通过出科考核,提高了学生实习的主动性和积极性,同时,也提高了毕业实习质量.

3结论

综上所述,中医内科临床实践是医学生教育培养过程中不可或缺的一环,通过制定科学、合理、有效的医学临床实践方案,规范带教老师制度,密切各级医院之间的相互协作,为学生提供合理的临床实践环境进行实践练习.通过临床实践,使学生将所学理论知识用于临床实践,不仅可以使学生更深刻地理解相关知识,同时也为日后的课堂学习提供方向,培养学习兴趣以及独立思考、培养创新思维的能力,达到更好的学习效果.

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（收稿日期：2013-08-16）