社区对原发高血压的预防个体化治疗

摘 要：高血压患病率在我国逐年增加,而高血压患者的知晓率、治疗率和控制率极低,科学降压、提高患者的知晓率、控制率迫在眉睫.社区医生应全面指导患者保持健康生活方式,合理用药,从而减少高血压的致残率和致死率.对于特殊高血压患者群要注意用药的安全性,对于普遍存在的治疗误区要积极给予纠正.

关 键 词：高血压；预防；合理用药；误区

高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病,常引起心、脑、肾等重要脏器的损害并带来相应的严重后果.随着我国工业化进程的加快,人民生活水平不断提高,人口老龄化加剧,而居民健康素养的提高相对滞后,广泛存在着不合理的生活方式,高血压患者不断增加,目前已达2.66亿,平均每5个成人中即有1例患者.过去4次全国抽样调查都表明,中国人群高血压患者的知晓率、治疗率和控制率远低于发达国家20年前的水平,尤其是农村人群高血压防控水平更低[1].如何科学地降压已成为全社会非常关注的公共卫生问题.

1高血压的预防

社区医生作为居民健康的"守门员",首先要对居民进行积极的健康生活方式干预,健康的生活方式可以预防高血压并提高降压药物的疗效.健康的生活方式包括：①合理膳食（低盐、低脂、低甜食,高维生素、高纤维素、适量高蛋白饮食）、保持理想体重；②适当的体力活动是预防和控制高血压的有效措施.可根据个人年龄、身体状况选择适合自身的运动,循序渐进,如快步行走、健身操等有氧运动[2]；③精神紧张、烦恼、环境的恶性刺激等都可导致血压升高,而减轻精神压力和保持平衡心理可以降低血压水平；④保持心理平衡,培养良好的适应和自控能力,对工作与生活保持良好的心态；⑤戒烟限酒.对高血压防治而言,正确认识高血压,改变不良生活方式,选用有效的药物并坚持规律服药,是最重要的措施.

2血压控制目标

按照世界卫生组织（Who）建议使用的血压标准是：凡正常成人收缩压≤140mmHg,舒张压≤90mmHg.亦即收缩压在141～159mmHg,舒张压在91～94mmHg,为临界高血压.诊断高血压时,必须多次测量血压,至少连续两次血压增高才能确诊为高血压.《2013年中国高血压患者教育指南》建议,普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下,老年人的收缩压降至150mmHg以下,有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下.日前公布的美国高血压治疗指南（JNC8）仅根据年龄对降压目标值进行了区分：≥60岁的患者血压目标值为<150/90mmHg,<60岁者（≥18岁）的目标值为<140/90mmHg.糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为<140/90mmHg.

3个体化治疗

经过健康生活方式的干预之后血压仍不达标者,应及时给予药物治疗.《2013年中国高血压患者教育指南》推荐的降压药物主要有：利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂、α受体阻滞剂,及低剂量固定复方制剂.①利尿剂：如双氢克尿噻,速尿,氨苯喋啶,安体舒通,阿米洛利等；②β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等；③血管紧张素转换酶抑制剂：如卡托普利、福辛普利,培哚普利,贝那普利等；④血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：有安博维、缬沙坦、氯沙坦等；⑤钙离子拮抗剂：如硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片、非洛地平、氨氯地平等；⑥α受体阻滞剂：如哌唑嗪、酚妥拉明等.

在初治高血压的药物治疗策略方面,《2013年中国高血压患者教育防治指南》推荐：①采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小,如有效而不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效；②最好使用1次/d给药而有持续24h作用的药物；③为使降压效果增大而不增加不良反应,用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗.常用降压药的配伍：（利尿药+b阻滞剂；利尿药+ACEI或ARB；钙拮抗剂（二氢吡啶）+β阻滞剂；钙拮抗剂+ACEI或ARB；钙拮抗剂+利尿剂；a阻滞剂+β阻滞剂；

4特殊人群的降压治疗

4.1老年高血压由于老年人患高血压的同时常伴有冠心病、糖尿病、高脂血症等,故使用降血压药物需因人而异,并在选择药物上多加注意,宜以降压作用温和、持久、效果好且副作用轻的药作为基础用药[3].以钙拮抗剂（CCB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为首选,如服用后降压效果仍不够理想,可适当增加小剂量的利尿剂.α受体阻滞剂易引起体位性低血压,特别是老年患者发生率更高,故不宜作为老年高血压治疗的一线用药,但若合并前列腺肥大,且尿潴留的症状非常明显者仍可考虑应用,如特拉唑嗪等,但必须告知患者晚上临睡之前服药,服药后切忌突然站立,以免发生危险.老年人血管弹性差,血压宜波动,应多次测量血压,使血压保持在合理的波动范围.

4.2妊娠高血压综合征首先镇静、防止抽搐,常用药物有：硫酸镁、安定等；休息和限盐后,血压仍≥160/100mmHg者,要配合药物治疗,但必须选择对胎儿安全的有效药物,常用紧急降压的药物有：硝苯地平、拉贝洛尔、肼苯达嗪等；最广泛用于长期治疗妊娠高血压的治疗的降压药为β-受体阻滞剂.不宜使用的降压药有ACEI及ARB制剂,因可能引起胎儿生长迟缓,羊水过少,或新生儿肾衰,亦可能起胎儿畸形和新生儿窒息；利尿剂因能进一步减少血容量,使羊水减少,导致胎儿缺氧加重,故除非存在少尿情况,否则不宜使用利尿剂；利血平因可透过胎盘影响胎儿,也应避免使用；钙拮抗剂在妊娠后期要慎用,以免抑制子宫平滑肌收缩.

4.3对于心率较快、有交感神经兴奋症状的易激动的高血压患者,或合并有冠心病、心绞痛、心脏早搏者,可在首选药物基础上,加服β受体阻滞剂,但此类药对高脂血症、高血糖者不宜选用,尤其心动过缓、支气管哮喘、心脏房室传导阻滞者忌用.糖尿病、高脂血症和肾功能不全者不宜较大剂量长期应用噻嗪类利尿剂,因宜影响糖、脂代谢,也宜致低血钾.肾动脉狭窄者禁忌ACEI及ARB制剂,肾功能不全者使用上述降压药需监测肾功.

5常见降压误区

5.1血压降得越低越好解放医院老年心血管科李小鹰教授在医学论坛网《专家访谈录》中指出,血压降多少要根据患者的具体情况,并不是越低越好,高龄老年高血压患者的血压尽量不要<130/60mmHg,颈动脉有斑块和/或狭窄,特别是双侧狭窄>50%者,血压不能降得太低,尽量降至<150mmHg,如果患者无脑缺血症状,血压甚至可以维持在170mmHg.

5.2高龄老年人的高血压不必治疗药物治疗可以减少>80岁的高龄高血压患者的心脏病、脑血管病等的靶器官受损发生率和死亡率,因此老年高血压患者不论岁数多大都要积极治疗.

5.3血压正常立即停药这种现象尤其多见于文化程度及健康素养较低的高血压患者,社区医生应该加强对患者的高血压知识宣教.

5.4同时治疗只注重降压治疗而忽视合并的其他慢性疾病如高血脂、高血糖等的治疗：必须在保持健康的生活方式的基础上,协同治疗基础疾病,降压才会取得事半功倍的效果.

6结论

高血压病是一种需要终身治疗的最常见的慢性病,健康的生活方式可以有效地预防及控制高血压.对于不同的患者群,要采取积极的个体化治疗,从而最大程度上减少高血压的致残率、致死率,提高生活质量.普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下,老年人血压不宜降得过低,收缩压降至150mmHg以下,有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下.