采用PDCA循环提高新表格式重症护理记录书写质量的实践

摘 要：目的提高颅脑损伤患者在护理的记录质量,以确保降低护理时记录缺陷.方法选取我院从2010年5月～2012年5月的颅脑损伤患者中,选择130例为对照组,125例为实验组,进行回顾性分析,使用PDCA循环对于颅脑损伤者进行护理记录,控制护理记录的质量和总结.对缺陷等级实施分项统计.结果PDCA循环控制使用后,记录缺陷显著降低.结论使用PDCA循环对护理记录进行控制,可有效对颅脑损伤患者的护理记录缺陷率降低,提升护理人员的记录水平.

关 键 词：PDCA循环；重症护理记录；实践

PDCA循环是一种标准、程序化的工作模式.在重症监护中所做的记录是患者在危机是做的护理记录,其中包括患者的抢救过程,是客观病例的范畴[1].这份记录是在发生医疗纠纷时,至关重要的证据和材料.这份护理记录有法律责任,因此,护理人员必须要做的真实、准确的记录,才能维护自身权益,减少护理记录的错误,是医院的重要问题.我院从2010年开始对颅脑损伤患者的重症护理记录采取PDCA循环的护理记录管理模式,取得效果显著.

1资料与方法

1.1一般资料选取我院从2010年5月～2012年5月的颅脑损伤患者中,选择130例为对照组,125例为实验组,进行回顾性分析.采取PDCA循环对颅脑损伤患者进行护理记录,控制护理记录的质量和总结.两组患者的年龄、病情程度比较,有可比性,记录文书护理人员前后无变化.

1.2方法

1.2.1计划阶段对我院2012年5月的颅脑损伤患者病例检查,对存在问题进行分析.问题中包括：输液记录与实际记录不符,应用药物剂量记录错误,对某些药物用量尚无确切记录；对出入量记录不完善、真实,如事物含水量等；记录未用医学术语；对护理中的措施常有遗漏情况；病情描述无详细记录,或描述不确切；护士记录不客观；记录格式错误,常有错别字、涂改痕迹.而出现这类事件的护士工龄1年以下占67%,1～2年占25%,2年工龄以上护士占8%.以此表明,工龄较低护士书写能力差,需加强培训.

1.2.2原因分析无法律意识,对护理记录在医疗纠纷中的作用无意识,对护理记录尚无法律认知,记录时不认真,不规范.由于护士对个人工作缺乏综合性的认知,对临床护理记录书写规范未能按照预定的要求操作,导致记录内容与实际临床病况存在很大的差异性,这些都造成后期临床治疗工作面临着诸多的阻碍.另外,对于重症患者护理工作缺少足够的检查力度,使临床治疗记录存在着纰漏,一些常见疾病资料难以发挥出预定的记录拍作用.

新护士无业务基础,理论和临床相差较大,不能客观对患者进行客观评估.为了扩大内部医疗体系的怎么写作范围,医院定期引入一批新护士从事专业工作,这类新护士在临床工作方面缺乏必要的专业技能,导致临床护理作业失去了应有的医疗价值,从而影响到了整个护理方案的有序执行.例如,新护士对医院工作思想缺乏深刻的理解,影响到了整个重症病房护理工作的有序开展.

1.2.3整改措施应该加强护士的法律意识,对相关规范和条例,应及时落实到位.建立起控制小组,对护理记录进行检查,实施责任则.开展相关培训课堂,对护士的书写质量进行控制.为了全面提升新表格式重症护理记录的书写规范,应严格按照国家对医院工作提出的最新标准,编制一套相对完整的资料书写体系,确保每一项资料都能符合医院的作业规定.对于传统重症护理书写存在的缺陷,要及时调整表格书写范围以提高资料录入的质量水平.本次研究中,倡导将PDCA循环应用到护理记录书写规范里.

1.2.4执行阶段PDCA循环关键就是执行,按照方案实施,分级落实质量监控.一级由科室自检,二级由护士长和护士督查,由护理部门检查,重症护理记录作为重点排查内容,每个护士都必须要严格遵守.对护理记录制定评分标准,对现存问题进行分析,发现问题解决问题.对于选用的PDCA循环方案,临床要坚持全程式质量管理体系,做好每个阶段的护理质量管理工作,保障患者临床护理作业的规范化运行,这是综合提升病况的有效方式,也是临床护理效率的基本保证.

1.3统计学方法将数据录人SPSS13.0统计软件,使用PDCA对其进行质量控制,对记录和检验实施比较.

2结果

使用PDCA对护理记录的问题和缺陷控制后,医院护士没有变动的情况下,缺陷率有明显变化.前后对比结果,见表1.

从表1中可以明显得知,在为采用PDCA循环之前,130例护理记录中,轻度错误有50例,占38%,而中度缺陷护理记录23例,占总数的17.7%,而重度缺陷有6例,占4.6%的总比例.在使用PDAC循环对质量进行控制之后,效果极为显著,125例重症护理记录中,轻度缺陷15例,占12%,而中度缺陷仅5例,占比例的4%,未出现重度缺陷.从以上数据中,皆可证明,PDCA循环对医院重症护理记录所取得的成效[2].

3讨论

3.1PDCA循环的应用阶段PDCA循环又叫戴明环,是美国质量管理专家戴明博士提出的,它是全面质量管理所应遵循的科学程序.全面质量管理活动的全部过程,就是质量计划的制订和组织实现的过程,这个过程就是按照PDCA循环,不停顿地周而复始地运转的.PDCA循环主要应用阶段：①计划阶段,要通过市场调查、用户访问等,摸清用户对产品质量的要求,确定质量政策、质量目标和质量计划等；②设计和执行阶段,实施上一阶段所规定的内容.根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训；③检查阶段,主要是在计划执行过程之中或执行之后,检查执行情况,看是否符合计划的预期结果效果；四是处理阶段,主要是根据检查结果,采取相应的措施.巩固成绩,把成功的经验尽可能纳入标准,进行标准化,遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决.即巩固措施和下一步的打算.

3.2提高护理记录书写的质量PDCA循环采用科学方式解决工作问题的方法,以大环套小环的方式,相互促进,成为一个螺旋式的上升.从本次研究中证明,将PDCA循环运用于护理记录的书写中,效果极为显著,可将原本对书写管理实施的事后严控,改变成事前预防的模式,通过对问题进行检查、分析,从中找出源头,并制定出整改计划,对护士长、护理文书进行培训,让护士可对重症记录认真书写,促使全员参与到质量控制中,可参照相关标准,解决所存问题.在此过程中,质量控制部门及时予以指导,对护理记录定期检查,并反馈实施情况,实现质量和终末质量的结合,在此过程中一旦出现问题,可将其归纳到PDCA之中.采用PDCA循环模式进行控制之后,可见护理记录的缺陷程度有明显的改观,达到促使护理记录质量提高的目的[3].

3.3有效减少医疗纠纷颅脑损伤属于难治疗型病症,经过长期的治疗过后,很多患者质量效果不佳.实施颅脑损伤手术,是目前治疗颅脑损伤最有效的方式.但是手术的难度较大,极易在术中出血,并出现较多术后并发症,易产生医疗纠纷事件.在采用PDCA循环之后,可将患者的抢救过程、护理过程记录在册,可将患者信息,能够准确、全面的记录清楚,减少护理记录时所出现的差错,以此提高护理的整体质量[4].在发生医疗纠纷之时,可当做一份有利的材料,证明在质量、护理过程中的准确性.目前,社会发展速度加快,医疗纠纷发生的几率越高,为避免医疗纠纷事件为医院带来名誉损失,引进PDCA循环模式,提高护理记录书写质量,是医疗发展的保障[5].

4结论

采用PDCA循环提高新表格式重症护理记录书写质量,这是现代临床医学护理工作不可缺少的一部分,用其可解决传统护理资料收集与处理的不足,保证了护理方案得到有效的执行,确保各项工作符合病况护理的工作要求,为重症患者护理提供了科学的指导意见.