临床医生在输血风险控制方面的作用

输血是临床治疗患者的重要手段之一,输血有风险已不是一个简单的医疗事故问题,随着艾滋病的蔓延,输血风险现已成为一个严重的社会问题,如何合理用血、控制输血风险是临床医生不可忽视的问题,下面就临床医生经常遇到的问题和个人的看法归属如下：

1输血的风险

输血治病救人,并非百益而无害,只是一种矛盾的沿化过程.①异体输血可引起机体的免疫反应：凡来自异体的非己物质,并能引起免疫应答的均可视为抗原物质.大量的异体输血,实际上是大量异体抗原的输入,对患者的免疫系统是一个损坏,引起移植物抗宿主持人病；对患者的病程可延迟,易引起肿瘤的复发,对患者的愈后不利；②各类经血液传播的传染病的存在,一旦出现对患者和医疗单位均不利；③患者严重创伤后机体立即出现白细胞、巨嗜细胞激活和炎性介质释放,而库血中含有复杂的细胞毒性因子和炎性介质,如ΙL-6、ΙL-8、TNF等,由于这些毒性物质随着全血或成分血的输入,有可能加重对严重患者的打击.输血量越大,并发症越多,多器官衰竭发生率和死亡率也越高.因此,提高输血风险意识、改变旧的输血观念、严格掌握输血指征,这对临床医生来说十分必要.

2合理选择成分血

成分输血是降低输血风险的重要措施[1].输血医学发展到今天,全血仅用于血容量不足伴有进行性失血的休克患者,全血已是制备成分血的原料；医生直接给患者输注全血既不合理,也是对血液资源的浪费.目前国外细胞成分中以红细胞用量最大,白细胞用量日益减少,血小板用量不断上升.非细胞成分中以白蛋白用量最大,血浆用量逐渐减少.我国起步比国外晚10多年,这几年虽然发展较快,但发展很不平衡.许多大中城市的成分输血比例已超过80%,这与临床医生的积极配合是分不开的.成分输血一方面可以增加患者有效成分的输入量,提高治疗效果；另一方面成分输血可以减少非治疗成分血的输入量,减少输血传播疾病的发生.由于病毒在血液的各种成分中不是均匀分布的,因而各种成分传播病毒的危险性并不一样.白细胞传播病毒的危险性最大,血浆次之,红细胞和血小板相对较安全.如贫血患者,不输注全血而输注红细胞,避免了大量输入不必要的血浆,减少了感染病毒的危险性,相对降低输血风险.成分输血是当前输血技术发展的总趋势,也是输血现代化的重要标志之一.同时要增强临床医生对血站的指导作用,积极开展输血研究,引导血站分离出更适合患者治疗的成分血,满足患者的需求.

3积极推广自体输血

临床医生应对受血者应加强保护意识,如需输血,在身体条件许可的情况下,应提倡用自身输血,自身输血最安全.这是一种将患者自己预先贮存的血液输还给自己,或将自己在手术中的失血过滤后"回收"使用的方法.这样既可防止输血相关传染性疾病和免疫性输血不良反应,避免发生输异体血的差错事故,又能加快并提高患者造血功能和失血耐受力,缓解血液供需矛盾和节约医疗费用等等.这在国内大城市已经开展,在国际上已经普遍采用,在澳大利亚,择期手术的患者约60%作自身输血；日本80%～90%的择期手术患者在术前自备血400～600ml；美国有的医院自身输血量已占总用血量的15%左右.

4积极配合供血机构改进输血技术

临床上使用白细胞滤除、病毒灭活、射线辐照的血液,是切断病毒经血液传播控制输血风险的一个重要环节.

4.1使用白细胞滤除的血液：白细胞滤除血液尤其是在储存前滤除白细胞的血液及血液成分能提高输血疗效,降低输血风险[2].使用这种血液,患者将最大程度告别现行输血可能造成的各种输血不良反应,因为临床常见的发热性非溶血性输血反应、血小板输注无效、国内尚未引起重视的输血相关移植物抗宿主病等,由55%～75%是因为输入异体血液中的白细胞所致；另外还有许多亲白细胞的病毒,如肝炎病毒、艾滋病病毒等多寄生于受感染者的白细胞内,通过白细胞的偶然输入而传播.使用去除白细胞的血液成分与使用未去除白细胞的血液成分相比,如果只从受血者每次用血的看,好像费用在增加,但由于输血效果明显,患者使用次数及使用量减少,住院时间也相对缩短,医疗总费用减少37%,更重要的是减少了病原体感染机会乃至降低了死亡率.

4.2使用病毒灭活的血浆血浆病毒灭活是使用高效能的远紫外光,将血袋内血浆中的细菌或病毒直接杀灭,减少了血源性疾病感染的机会,降低输血风险.

4.3使用射线辐照的血液射线辐照是指用γ射线辐照血液及制品,有效的灭活其中具有免疫活性淋巴细胞的增殖能力,防止具有免疫活性的淋巴细胞的血液及制品,输入免疫缺陷或免疫抑制的患者体内,识患者的组织器官为非己物质,作为靶目标进行免疫攻击,进而引起输血相关的移植物抗宿主病,而使患者致死.

5使用血液替代产品

血液替代产品是合理节约用血,缓解血源紧张、降低输血感染的风险,保证了临床用血的质量和安全.目前常用的血液替代产品主要为人工胶体（如：羟乙基淀粉）和具有氧气运输能力人造Hb.人工胶体的合理使用,可以替代血液和血液制品（如：白蛋白）,人工胶体在治疗低血容量上与白蛋白疗效相当甚至更好,在手术患者各个阶段的液体治疗中具有广泛的应用和重要的价值,而且费用要低得多,节约使用有输血风险的血液制品,使患者得到更加优化的液体治疗.但血液代用品的功用有它的局限性,还不能完全代替血液及其制品,又加上血液代用品均为化学制品,对机体的组织器官损伤及代谢的影响还有待观察[3].

综上,尽管采供血机构及医疗机构在控制输血风险方面做了许多工作,由于客观条件的存在,仍不能满足社会的需求,因此,转移风险,尽早建立健全制度保险机制和社会保障体系是避免因输血致患者感染风险的一条合理的渠道[4].