经方临床应用举隅

《伤寒论》是方书之祖,其所立方剂称为经方,为古今医家推崇备至.在临床中,笔者应用经方治疗内科杂病,取得了较好的效果,现介绍如下.

1乌梅丸治疗变应性鼻炎案

张某,男,45岁,反复发作喷嚏,清涕量多10年来诊,自觉鼻痒,喷嚏,流清涕症状严重,鼻流清涕不止,咽痒、咳嗽明显,平时脾气大,易暴怒,口苦,大便偏稀,形体怕冷,穿衣多于常人.查：鼻黏膜淡红,双下甲肿胀较红,舌质淡,苔少,脉弦.治以乌梅丸加味：乌梅15g,黄连3g,黄柏10g,细辛3g,干姜6g,桂枝10g,党参10g,附子6g,川椒6g,当归10g,蝉退5g,浙贝母10g.水煎服,1剂/d.15d后复诊,鼻痒、喷嚏、流清涕症状明显减轻,已不影响生活,咽痒、咳嗽亦减轻,口苦缓解,唯感药性偏辣,药后有恶心感,大便偏干,舌质红,苔薄黄,脉弦.上方减干姜至3g,川椒至3g,同时加白豆蔻5g化湿醒脾.连续服用60d,变应性鼻炎鼻部症状基本消失,全身畏寒怕冷明显缓解.

按：乌梅丸出于《伤寒论》,主治厥阴病寒热错杂证,主要用于厥阴病阴阳两伤,但柯韵伯指出："仲景此方,本为厥阴诸证立法,叔和编于吐蛔条下,令人不知有厥阴之主方,观其用药与诸证符合,岂止吐蛔一证邪."故凡临床上不论何病出现上热下寒寒热错杂证,均可使用.厥阴主方乌梅丸,有泻木安土之功.木位之主,其泻以酸,故君药乌梅酸敛滋肝同时泻肝,酸与甘合则滋阴,酸与苦合则泄热,是乌梅丸配伍意义的主要方面,另一方面辛与甘合,能够温阳,辛与苦合,又能通降,所以用于厥阴病阴阳两伤,木火内炽,最为允当.具体的指味酸的乌梅敛肝泄肝,黄连、黄柏性味苦寒,寒能清解上焦逆乱所致的热象,附子、桂枝、干姜、川椒皆为辛热之品,可增强温脏祛寒之功,当归、人参补养气血,且合桂枝以养血通脏,以解四肢厥冷,均为佐药.本方配伍特点：①酸苦辛并使而通降；②寒热并用,邪正兼顾.临床上凡阳衰于下,火盛于上,气逆于中诸证都可以随证治疗[1].

2茯苓四逆汤治疗阳虚失眠案

王某,女,61岁.2012年3月19日诊.主诉：顽固失眠5年余,加重2d.现病史：患者阵发性汗出伴失眠5年余,屡进益气养阴、固表敛汗之剂未效,笔者以乌梅丸加减与之,汗出明显减少,失眠无改善.前日因家事纠纷致失眠加重,每晚睡眠不足3h,伴腰酸困沉痛,畏寒乏力,口唇发暗.口无干渴,二便正常.舌暗质嫩,苔少,脉弦细无力.证属下元虚损,虚阳不潜.方用茯苓四逆汤加减.处方：制附子18g（先煎30min）,干姜15g,党参30g,茯苓30g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,怀牛膝18g,炒枣仁18g,仙灵脾30g,黄柏10g,炙甘草15g.5剂,水煎服,1剂/d.3月24日复诊：睡眠好转,可睡5h左右,稍有汗出,舌脉同前.守方加浮小麦30g、山萸肉25g、桂枝10g、赤芍15g,5剂,水煎服,1剂/d.药后睡眠已转佳,腰轻微酸痛,守方加减调理.

按语：本患者初诊因于汗出无度,自诉有时1e需换几次内衣,苦不堪言.笔者从燮理阴阳入手,寒温并用,投之以乌梅丸,汗出减而失眠依旧.考虑失眠日久,伴乏力腰酸,畏寒肢冷,舌虽无苔而无口咽干燥,故诊断为阳虚精亏.治疗以茯苓四逆汤温阳益气；牛膝、龙骨、牡蛎引虚浮阳气下潜；枣仁宁心安神；黄柏、仙灵脾一阴一阳燮理元气[2].

3胸痹案

沈某,男,60岁,退休工人,2013年9月12日来诊.自诉近1年来,反复发作左胸部抽掣、憋闷,近1个月来加重,严重时有濒死感,时间无固定,曾在乘坐公交车时突发,不能行动,痛及肩臂.刻诊：舌质偏红、根部黄腻苔,脉弦缓,右关濡弱.有慢性肠炎史,曾用理中汤、参苓白术散等加味治疗,便质有所改善,但便次仍多.予以枳实薤白桂枝汤合温胆汤：枳实、薤白、厚朴、陈皮、生姜、大枣各10g,桂枝6g,瓜蒌皮、姜半夏姜竹茹各12g,茯苓15g,清甘草3g.7剂.1剂/d,水煎,早晚分服.二诊：胸闷仍有发作,症状似有减轻,大便仍多,舌苔偏腻,舌根部黄腻苔明显,脉弦缓,关部濡弱.思及《伤寒论》有"厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止"之语,胸部掣痛,即可视为"气上撞心,心中疼热",且患者又有久泄,符合乌梅丸之"又主久利"之说.遂开乌梅丸改汤方：乌梅、炒党参各15g,制附子12g,桂枝、川椒、炒当归、炒黄连各6g,细辛3g,干姜、炒黄柏各10g,7剂.三诊：胸闷疼痛服上药后已未发作,大便性状亦明显改观,次数减少,舌苔明显减淡,根部仍有少量附着,脉略弦而缓.诉精神大为好转.再予上方加砂仁6g调理.

按：此例患者以胸部掣痛为主诉,诊为胸痹病,用《金匮要略》枳实薤白桂枝汤,亦属对证,然效果不显,关键在于未能把握上热下寒、寒热错杂之病机实质,改用乌梅丸后,寒热并治,则效果显著[3].

4桂枝甘草龙骨牡蛎汤案

患者男性,33岁,2011年有前壁心肌梗死病史,本次2013年8月8日就诊：劳累后心悸1月余,乏力,无胸闷痛,无气促,时有腹胀,无腹痛,无恶心、呕吐,情绪较低落,心神不宁,易烦躁,胃纳欠佳,小便正常,大便干.舌淡红,苔薄白,脉略弦数.心率：87次/min,律齐,未闻及明显早搏及心脏杂音.心电图示陈旧性前壁心肌梗死.四诊合参：心悸,心阳气虚.桂枝10g,炙甘草20g,龙骨20g,牡蛎20g,党参15g,火麻仁15g,麦芽15g.5付,服药后症状缓解[4].

按：桂枝甘草龙骨牡蛎汤是《伤寒论》中方,原本治疗"火逆下之,因烧针烦躁者",即心阳虚烦躁者.本例患者有心梗病史,心阳受损,再加劳累,更伤心阳,无以鼓动心血,故心悸、乏力；心阳虚损,神失所养,故情绪低落,心神不宁,易烦躁；阳气虚,温运失职故时有腹胀,胃纳欠佳.方中桂枝辛温,炙甘草甘温,二药合用,辛甘化阳,能温复心阳；甘草用量倍于桂枝,因心阳浮越,用药宜缓,而不宜过于辛散.龙骨、牡蛎同用固涩潜阳,收敛浮越之心阳,潜镇安神.加党参益气助阳.火麻仁润肠通便,取像炙甘草汤用火麻仁之义.麦芽健胃消食,兼以疏肝.诸药合用温振心阳,安神定悸,使心悸得平,心神得宁.