ICU电子护理文书质量检查控制的体会

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总称,是病历的重要组成部分.它不仅能客观反映患者的实际情况还可以真实地反映护士的理论水平和专业能力[1].电子护理文书作为电子病历中的一个重要组成部分,在医院的临床医疗护理、科研教学管理等方面越来越重要,且是医疗诉讼中重要的证据之一.我科自2012年开始启用重症监护系统,实现了护理文书的标准化、规范化、信息化管理,现将电子护理文书质量检查及控制的体会总结如下.

1临床资料

我科作为首批试用重症监护系统的ICU,开放床位41张,共有护士103名,所有护士均可单独操作此系统.系统的主要功能包括：①护士运用电脑书写护理记录,出入量统计,以及电子表格记录；②质控组长对相关记录进行检查、质量控制和管理.

2质量检查及控制中的经验和体会

2.1ICU规范护理记录病历模板管理和流程设置目前,我科护理记录电子模板中多数内容已经趋于规范化,主要以下拉菜单方式共医护人员进行选择,这样能够保证护士进行正确、快捷的操作,能够准确的输入患者的体温、脉搏、呼吸、血压等参数,如：在体温这一栏中会自动生成出标准的图形,这样能够有效的克服护理由于字迹、错字、涂改等造成的问题,从而提高了书写质量和工作效率.此外,科室护理人员对相关护理进行填写后,经护士长审核后使用,同时还要求护士在记录过程中密切观察患者的临床症状、病情等基础上对应使用护理模板,填写医护人员在复制患者的护理记录模板之后对照患者的实际情况,如：生命体征、症状、措施等,对相应的情况进行适当的增减,避免出现缺陷等,这样能够保证病历的动态变化.

2.2建立护士重症监护系统使用培训流程

2.2.1护理记录是医护人员在对患者治疗过程中所需要进行的一项记录,其包括内容较多,如：患者病情变化、治疗措施、护理措施,治疗效果等,它是发生医患纠纷时的重要依据.护士在填写电子记录时,能够有效的避免了护理记录中存在的不真实、质量不高等问题,能够有效的提高护士的责任心,也反映出护士运用护理程序为患者进行护理的能力不够和专科护理知识的缺乏[2].针对上述存在的问题,科室应该加强对护士的专业技能培训,加强患者岗位培训,将护士专科护理知识的培训及运用重症监护系统书写护理病历的培训作为岗前培训和业务培训的重点,让护士学会运用重症监护系统对患者情况进行真实,详细的记录,使护理程序在护理记录中体现.

2.2.2让护士学会各科疾病症状、体征、治疗和护理等,加强护理巡视及对患者病情观察,在观察病情,及时处理患者病情变化的基础上,及时、准确地做好患者的护理记录,勤观察是写好护理记录的重要前提[3].而不是仅依赖模块记录,从而提高护士护理记录的书写质量.

2.2.3让护士学会相关法律知识因新入护士往往法律意识淡薄,因此我科组织全体护士认真学习《医疗事故处理条例》、《医疗事故处理常用法律法规手册》等,并通过典型案例的分析等使护士认识到当发生医疗纠纷时,电子护理文书存在的问题、产生的法律后果及当事人将要承担的法律责任,从而增强护士的法律意识及自我保护意识,让护士从法律的角度认识到各科护理文书规范的重要性,从而规范自己的行为,杜绝电子护理文书法律问题的发生.

2.3采取缺陷控制并完善电子护理文书检查程序①由各班护士对本班患者情况认真、及时、准确记录,养成记录完毕及时检查的习惯；②每组的护理责任组长负责本组责任护士的管理工作,每班检查患者情况与护理记录内容是否相符,检查在院病历是否完整正确,发现问题及时纠正；③科室指定护理文书质控组长对全科室电子护理病历进行检查,对出院、死亡、转科病历按照规范标准全面检查质控,把好病历出科前的质量关；④护士长对全科护理病历进行终末质控；⑤对检查出的问题每季度召开质量分析会,查找问题并提出改进措施,质控组长和责任组长进行检查落实情况.

2.4实时更新重症监护系统使重症监护系统功能不断完善、更新、适用,也是解决电子文书存在法律问题的重要途径.加强与重症监护系统开发人员的沟通,科室不断地总结电子病历运行过程中出现的问题,不断完善、更新重症监护系统功能,针对问题及时与开发人员沟通,共同制定解决问题的方法,使电子护理文书的运行方式不断完善,杜绝医疗事故隐患的发生.如为使护理病历能及时准确地记录而设置的提示功能,可以对未执行的医嘱、不符合逻辑的数据、常规体重测量时间等情况进行提醒,护士可根据提示及时处理,不用再逐个查看,节约了大量时间.

3小结

重症监护系统投入临床应用后,改变了护理文书一直以纸张为介质,完全靠手工记录这一现状.它的推广应用,规范了护士的行为,减轻了护士的案头工作,真正做到把时间还给护士,把护士还给患者,有效地克服了传统手工书写的弊端,从根本上改变了传统管理方法,保证了资料保存的完整性及系统性[4].电子护理文书具有美观清晰、快捷方便、安全性和共享性,极大地提高了护理工作效率医疗质量.