手术二百年

今年是《新英格兰医学杂志》（NewEnglandJournalofMedicine）创刊200周年.作为寿礼,哈佛大学的阿图葛文德（AtulGawande）在最新出版的这一期杂志上回顾了过去两个世纪中发表在这本全世界历史最悠久的医学期刊上的外科手术案例及相关研究.葛文德是哈佛医学院的外科助理教授和哈佛公共卫生学院医疗政策及管理系的助理教授,但真正让他盛名远扬的,却是作为《纽约客》医学专栏撰稿人和白宫健康政策顾问的身份.他的两本畅销医学科普读物《并发症》（Complications:Asurgeon'snotesonanimperfectscience）和《恢复》（Better:Asurgeon'snotesonperformance）曾先后入围美国国家图书奖.

葛文德指出,刊登在1812年4月出版的《新英格兰医学杂志》上的一例手术记录充分反映了当时外科医生所面对的复杂挑战.那是由麻省总医院外科医生约翰克林斯沃伦（JohnCollinsWarren）主刀的一例新型白内障治疗术.当时,对于白内障,普遍的治疗手段是“压下术”（Couching）――用一枚弯曲的针头将混浊的晶状体向后推按,从而让光线得以进入.沃伦的病人此前已经接受了6次“压下术”治疗,但预后均不理想,当时已经完全失明.或许是出于“死马当活马医”的念头,沃伦这一次采取了相当激进的手段,用自制的工具将病人的晶状体摘除.葛文德引用了大量原始论文中的语句描述这次在现代人眼中看来简直残酷的手术.值得注意的是,整个手术的最关键阶段是在病人因疼痛而昏迷休克的状态下完成的,而在术后的两个月中,这位勇敢的绅士经历了严重的感染,必须再予以两到三次放血治疗.神奇的是,病人最后居然活了下来,而且恢复了左眼视力.考虑到这个人所经受的种种治疗疼痛,刮骨疗毒的关羽实在只能算是小儿科了.

在缺乏有效手段控制疼痛和感染的时代,并不是所有病人都像沃伦诊治的那位患者那么幸运.居高不下的死亡率使得当时的正统医学对外科手术颇为不齿,开腹手术是绝对的禁区,胸部和关节也最好别碰.“锯箭头”式的治疗原则――只处理身体表面问题,内部交给内科医生――才是最稳妥可靠值得嘉赏的.当时执业外科医生常见的莽撞大胆、盲目乐观从另一方面佐证了保守的必要.例如,在1812年1月的《新英格兰医学杂志》上,一位外科医生虽然发现普遍施行的穿刺、引流术对于治疗脊柱裂并无效果且必然导致患者死亡,但依然宣称,如果操作时足够小心,使用新的技术可以解决脊柱裂问题.而在1831年,一位名叫普瑞斯顿的医生甚至在杂志上建议用结扎双侧颈动脉、使血液无法进入大脑的方法治疗脑卒中,仅仅因为他治疗过的一位脑卒中患者在被结扎了一侧颈动脉后没死――幸好似乎没什么人跟进这一手术法.

1846年11月18日,亨利雅各布比杰罗（HenryJacobBigelow）发表在《新英格兰医学杂志》上关于吸入式麻醉的论文开创了外科手术的新时代.葛文德注意到,麻醉术的发现不仅减轻了病人的疼痛,更重要的是为外科医生争取到了更多的操作时间,从而令手术更严谨细致.直到麻醉术普遍应用的时代到来之前,许多外科医生都奉行屠夫式的闪电快手原则.以19世纪初著名的英国外科医生罗伯特李斯顿为例,他曾经仅仅用25秒钟的时间便完成了一例截肢手术,被奉为美谈.但也是这个李斯顿医生,在另外一次截肢手术中不小心把助手的手指和患者的腿一道切除,由于场面过于,一名围观者当场心脏病发作死亡,而患者和助手随后也死于败血症,从而创下300%死亡率的纪录.

幸好,这样的事情在今天已经不会再发生.一个生活在今天的普通人,平均一生中将经历7次大大小小的手术.200年来,新的工具、技术和手段让外科手术的安全性提高到前人所不敢想象的地步,人们更多地关心费用有多高、恢复有多快、伤疤有多大的问题,而不是跟50%的死亡率打赌.200年后的外科手术会是什么样子?或许,纳米技术的发展会让“外科医生”这个称呼像200年前的外科医生制服――沾满血迹、从来不洗的黑德华王子式礼服大衣――一样,彻底退出历史舞台,也未可知.