如何提高神经科疾病ICD―10编码的准确性

摘 要：目的进一步提高神经科疾病ICD-10编码的质量.方法浅议影响神经科疾病ICD-10编码质量的原因及对策.结果神经科疾病ICD-10编码的准确率提高.结论认真做好岗前培训、积极参加相关学术会议和业务学习班,加强与临床医师的沟通交流、认真做好病案质量的监控是提高神经科疾病ICD-10编码质量的保障.

关 键 词：神经科；ICD-10编码；准确性

随着医学科学的快速发展和日新月异,社会各界对病案信息管理工作和医院统计信息越来越重视,期望值也越来越高,而疾病分类的准确与否,直接影响到医院统计信息的准确性,进而影响到病案信息管理工作的优劣.如何根据神经科的专科特点,正确应用ICD-10疾病分类系统进行疾病编码是值得探讨的问题.现对神经科疾病编码时存在的问题进行浅析并提出对策.

1临床医生的病案书写直接影响ICD-10编码的准确性.

疾病名称的书写是否规范,主要诊断的选择是否准确,医学术语的使用是否确切,这些都直接影响到病案编码的质量.

1.1疾病名称书写不规范例如：疾病诊断的名称只写"颈椎病",而不是确切地写出是"神经根型颈椎病"还是"颈椎骨质增生",这种情况下就要求编码员仔细阅读CT报告或MRI报告,因为有部分颈椎病在影像上没有明显骨赘,如果只有颈椎间盘突出,没有骨赘和椎间隙变窄,不管是否压迫脊髓及神经根,都应分类在M50类目（颈椎间盘疾患）,而不是分类到M47类目（脊椎关节强硬）.

1.2没有恰当使用合并诊断有部分其他诊断被记录为主要诊断,而主要诊断反被记录为其他诊断,而主要诊断又是其他诊断相关的并发症,应选择合并编码作为主要编码,不能将其分开编码.如：主要诊断为椎基底动脉供血不足,其它诊断为颈椎病,合并编码为椎动脉型颈椎病M47.02↑G99.2*.除非病案记录中对其他诊断的性质没有更为具体的描述或相关检查也没有相关的资料时,才将其分开编码[1].

1.3临床医师对ICD-10疾病分类知识有待进一步了解由于临床医师没有接受过ICD-10国际疾病分类知识的学习和培训,不了解ICD-10国际疾病分类的基本原则,不了解主要诊断的选择原则,所以,在一定程度上影响了主要诊断的准确选择,如果编码员只是按照病案首页上医师所填写的诊断的先后顺序进行编码,势必会影响编码的准确性.

2编码员的专业素质亦直接影响ICD-10编码的准确性.

2.1编码员对ICD-10疾病分类的专业知识掌握不足由于ICD-10国际疾病分类系统是一个复杂、全面的分类系统,而神经科疾病部分更是具有较强的专业性和技术性,所以编码员要认真细致地学习掌握神经科章节的编码特点及注意事项.例如：脊椎关节强硬伴有脊髓病,这个诊断的编码在索引中有两种查找结果,如下：

查：脊椎关节强硬；-伴有；--脊髓病NECM47.-↑G55.2*；-神经根病M47.2；若查：脊髓病；-脊椎源性NECM47.1↑G99.2*

核对卷一时发现,M47.1的标题为其他脊椎关节强硬伴有脊髓病,G99.2*也没有不包括的指示,完全符合本疾病的情况.而再核对G55.2*时发现是由于椎关节强硬引起的神经根和神经丛压迫的编码.从临床对疾病的认识,脊椎关节强硬是侵犯脊椎、椎间盘、周围韧带与结缔组织的退行性关节病,由于脊神经根受压迫,有时有向下放射到臀部的感觉异常,其编码是M47.2↑G55.2*.此病不能以脊髓病作为主导词,否则容易导致编码错误.

2.2编码员对神经科疾病的专科知识掌握不足神经科专科知识深奥晦涩,编码员需要及时翻阅相关书籍,不断积累相关知识,对神经科疾病的特点、病因、病理、解剖部位、临床表现及转归熟练掌握.编码时不但要详细阅读病例内容,对有疑问的疾病诊断或概念模糊的疾病要及时查询、搜索、学习.比如：瓦伦贝格综合征（Wallenberg'syndrome）,经查询,是延髓外侧综合征,此病为小脑下动脉闭塞所致.

2.3编码员接受的ICD-10疾病分类专业知识培训不足由于很多医院的编码员都是从临床医生、护士中转职的,没有接受过有关ICD-10国际疾病分类编码知识的系统学习,而疾病编码又是一项科学性、技术性较强的工作,如果编码员没有掌握神经科疾病的相关知识,没有全面了解ICD-10国际疾病分类系统的分类原则、分类方法、查询步骤、注意事项,那么,势必会影响神经科疾病编码的准确性.

2.4编码员要养成仔细阅读病案的好习惯例如,看到"神经源性休克",经查阅书籍,知道神经源性休克可由外伤、剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等引起.由于神经作用使周围血管扩张,有效血容量相对减少所致.神经源性休克在ICD-10国际疾病分类编码中查不到编码,此类型休克的编码应根据其病因所导致的休克归类,如创伤导致的应归类于创伤性休克,编码为T79.4.由于麻醉原因导致的休克,应编码为T88.2.

3建议与措施

3.1医院要重视编码员的岗前培训编码员在正式上岗之前有必要接受正式的岗前培训,从思想意识上充分认识到ICD-10国际疾病分类编码的重要意义,树立职业自豪感,才能积极主动地学习专业知识,努力充实自己,才能在具体的日常工作中得心应手、胸有成竹.

3.2支持编码员定期参加有关ICD-10国际疾病分类的专业培训编码人员不断进行专业培训是提高编码准确率的唯一途径.编码员要定期参加专业培训,不断学习病案编码的新理论、新方法,与时俱进,了解医学新进展,更新知识,才能不断提高神经科疾病编码的准确率.

3.3编码员要努力提高自身的专业素养,不断积累相关知识例如：韦斯特综合征编码G40.405,穆尔综合征（腹型癫痫）G40.8,伦诺克斯加斯托综合征（小儿癫痫性脑病）G40.401,拉福拉病（进行性肌阵挛性癫痫）G40.310.这些疾病如果用"综合征"或"病"作为主导词按ICD-10国际疾病编码的查找方法查找,只能检索出"癫痫综合征"G40.9,所以转换主导词,可用"人名"为主导词检索.所以,编码员要不断积累相关知识,专业能力才会不断提高.

3.4编码员要加强与相关科室医师的沟通,虚心请教在疾病编码过程中,会不断遇到不常见的诊断名称,编码员要认真阅读病案,了解病因、病理、临床表现,仍然无法归类的要及时向临床医生请教或及时查找相关书籍,切不可望文生义,想当然地进行疾病归类.如：HH综合征,是偏侧抽搐偏瘫综合征,编码为G40.0；大田原综合征,是早期婴儿癫痫性脑病伴有爆发抑制脑电图,编码是G40.5.

3.5做好病案质量的监控工作尽管神经科的工作十分繁忙,但也不能因此放松住院期间病例书写的环节质控和出院后的终末质控的监控力度.切实实行质控制度,严格执行质控程序,科室质控员首审,科主任再审,以期及时发现、指出并纠正所存在的问题,最后,病案科聘请资深专家专门负责审核终末病案的书写质量、主要诊断的选择是否正确及ICD-10病案编码的准确率.

总之,ICD-10国际疾病分类编码的准确率直接影响到医院相关的统计数据的可信度,进而会影响到医学临床数据的准确性、病例资料科研的可用程度、医疗质量的评价效果、国际间医学交流的深度与广度、医保付费的精确度等.编码员和临床医师应持续学习、不断探索、精诚合作,为不断提高ICD-10国际疾病分类编码的准确率而竭力前行,为医疗、科研和教学病案的检索、管理信息的有效提取而提供高质量的怎么写作.