骨水泥灌注在脊柱外科的临床应用

摘 要：目的研究骨水泥灌注在脊柱外科的临床应用情况.方法挑选国内外众多内容有关脊柱骨水泥灌注的文章,对符合纳入标准的28篇具有代表性的骨水泥灌注方面的文献进行统一的综述.结果经皮椎体穿刺是一种先进的微创脊柱外科技术,通过骨水泥灌注的方式治疗脊柱肿瘤、脊柱转移肿瘤、稳定性脊柱骨折和老年骨质疏松性压缩性骨折有很好的临床效果.结论经皮穿刺骨水泥灌注具有操作简便、疗效稳定、手术时间短的优点,能够有效的减轻疼痛感、减少严重不良并发症的发生率.

关 键 词：骨水泥；经皮穿刺技术；椎体成形；脊柱外科

脊柱转移肿瘤和骨质疏松性压缩性骨折等的脊柱外科开放手术存在并发症发生率高、治疗时间长和创伤大的缺点,骨水泥灌注的应用弥补了以上不足,还能用于椎体骨折的治疗,应用范围非常广[1].本研究主要对有关骨水泥灌注方面的文献进行研究,总结了其在脊柱外科中的应用和发展情况.

1资料与方法

1.1一般资料搜索资料涉及297篇压缩性骨折文献,374篇经皮椎体成形术文献,126篇脊柱后凸骨水泥灌注成形护理文献,54篇脊柱后凸骨水泥灌注成形技术文献,并根据所有文献的摘 要进行筛选,将相近和不相关的文献去除,将最后剩下的28篇具有代表性的文章作为所有资料来源.

1.2入选标准排除标准：将重复性和观点落后的文献排除.入选标准：①原创性高,相关度高,针对性强,有可靠的论点和论据；②相同领域中的文献则选取具有代表性、近期发表的文献；③能够指导临床治疗.

2结果

文献资料主要从骨水泥灌注的填充剂、灌注方式、骨水泥灌注对脊柱稳定性影响及并发症四个方面进行了阐述.

2.1填充剂骨水泥主要有四大类：像磷酸钙骨水泥一类的可生物降解性骨水泥,陶瓷和羚基磷灰石之类的骨传导性的骨水泥,聚丙烯酸甲一类的无骨传导性的骨水泥,还有转化生长因子、天然珊瑚骨替代物、复合骨水泥及银羚磷灰石等其它骨水泥,而在临床应用最多的骨水泥就是聚丙烯酸甲酯.

骨水泥的灌注量受多方面因素的影响,应综合考虑以下几种情况来确定骨水泥的注入量：①灌注量因不同时期骨水泥而变化,一般成团期较少,稀粥期较多；②灌注量随椎体压缩率的增大而增大,二者成正比,因此可以根据椎体压缩率对灌注量进行初步推测；③灌注量因穿刺方式的变化而变化,一般单侧灌注量少,双侧灌注量多,SKY骨扩张器行经皮椎体后凸成形术和经皮椎体后凸成形术灌注量多,经皮椎体成形术灌注量少；④灌注量同骨密度的高低成正比；⑤导致椎体病变的病因不同也会影响灌注量,一般腰椎为7mL,胸椎为5mL,颈椎2.5mL的量即可保证治疗效果,经众多专家、学者的验证：胸腰段骨水泥为2～6mL,取得最佳疗效的量为3.0～4.0mL[2]；⑥灌注中如果发生外漏现象,不管灌注量为多少均应停止注入.

2.2骨水泥灌注方法目前临床治疗过程中,主要应用的骨水泥灌注方法有椎弓根内固定加上骨水泥灌注法、经皮椎体后凸成形术和经皮椎体成形术这三种方式.采取的穿刺入路的途径有椎体前方（颈椎）、椎弓根外侧和经椎弓根这三种入路方式.

2.3骨水泥灌注对脊柱稳定性影响根据由Danis创建的脊柱三柱理论,脊柱80%的稳定性是由椎体承担的,不论导致椎体骨折的原因是什么,都会对脊柱的生物力学和稳定性产生一定程度的影响,产生神经压迫受损和腰痛等症状.通过骨水泥灌注的方式进行治疗就是为了缓解患者的疼痛症状,恢复病变椎体的形状和刚度.许多学者在研究对脊柱转移瘤患者治疗的过程中,认为椎体稳定性的减弱会对窦椎神经和神经根产生刺激,此外,骨水泥聚合过程中发生的热效应会导致椎体内痛觉神经末梢出现变性坏死的现象,从而丧失感觉功能.热效应还能抑制肿瘤细胞的生长,使肿瘤细胞丧失活性,降低对神经末梢的刺激和压迫,对肿瘤椎管内浸润、椎体塌陷有重要的预防作用[3].

2.3.1高度方面经皮椎体后凸成形术和SKY骨扩张器行经皮椎体后凸成形术在恢复椎体高度方面比经皮椎体成形术的效果要好,曾有学者对经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术这两种方式下受累椎体高度的恢复状况进行了对比,结果显示经皮椎体成形术恢复率仅为30%,而经皮椎体后凸成形术的恢复率为97%[4].还有专家通过对双侧椎弓根穿刺经皮椎体成形术治疗效果研究后,发现有14%的椎体高度无变化,椎体中间部位平均增高2.7mm,后缘部位平均增高1.4mm,前缘部位平均增高2.5mm[5].

2.3.2强度和刚度方面椎体的生物力学在骨水泥注入到椎体后出现变化,骨水泥的种类和注入量同椎体的强度和刚度有直接的关系.不同专家在椎体强度和刚度方面研究结果：恢复椎体的刚度能够增强椎体的生物力学的稳定性,恢复椎体刚度的注入量为2mL,恢复腰椎刚度的注入量为6mL,恢复胸腰椎及胸椎的注入量为4mL,要想恢复椎体损伤前的刚度需要达到15%的骨水泥容积,骨水泥容积为30%时能够使椎体强度提升50%,经皮椎体成形术比经皮椎体后凸成形术椎体刚度恢复效果要好[6].

2.4并发症骨水泥灌注的并发症有以下几种：①局部疼痛：聚丙烯酸甲酯聚合放热和局部穿刺产生的局部刺激都可能导致局部炎症的出现,在注射后几个小时内疼痛感加重,在2～4d后逐渐缓解；②最常见的并发症就是骨水泥外漏,采用的治疗方式不同,此并发症的发生机率也不相同,其中经皮椎体成形术在三种方式中的发生率最高；③手术过程中聚丙烯酸甲酯漏入椎管会使神经根和脊柱受压迫；④引发弥散性血管内凝血和心律失常等心血管系统反应；⑤骨水泥植入综合症同冠心病、高龄等高危因素有一定关系；⑥深静脉血栓、肺栓是发病率最高的严重并发症.

3结论

以上三种方式对治疗骨质疏松性压缩性骨折患者的有效率约为90%,在术后6个月的时间内具有很好的止痛效果.但一定时间后,经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术及SKY骨扩张器行经皮椎体后凸成形术治疗的一些患者腰背再次出现疼痛感.术后18个月时,通过三种方式治疗的患者的疼痛缓解指数有明显的差异.进行脊柱矫正治疗后,经皮椎体后凸成形术和SKY骨扩张器行经皮椎体后凸成形术比经皮椎体成形术的在纠正畸形cobe角方面要好.与传统的保守治疗方式相比,骨水泥灌注在止痛、预防局部浸润复发、提高患者生活质量和脊柱肿瘤样变等方面有很好的疗效,推动其在脊柱外科的发展.