美国临床心理学培养模式的演进展望

摘 要：受到社会、组织及自身发展因素的影响,美国临床心理学在不同时期存在着不同的培养模式.文章选取“科学家－实践者”模式、“实践者－学者”模式、“临床心理科学家”模式、“当下的临床科学家”模式及“循证实践者”模式等五种最具代表性的经典模式,介绍了1949年以来美国临床心理学培养模式的特点及发展规律.认为“循证实践者”模式修正了前面四种培养模式的个体主义倾向,将单个的“科学家－实践者”,分化成“科学家”与“实践者”两个集团,强调实践者遵循科学家提供的最佳证据,考虑病人的特征、文化与价值观,在管理者协调下开展实践.这种模式代表着当代临床心理学培养模式的发展方向.

关 键 词：“科学家－实践者”模式；“实践者－学者”模式；“临床心理科学家”模式；“当下的临床科学家”模式：“循证实践者”模式

分类号：R395

1　引言

临床心理学是“将科学、理论与实践整合起来理解、预测和改善人们的适应不良、能力缺乏或情绪不适,提高人们适应环境与调控自身的能力促进个人发展”的一门学科.临床心理学家主要在私人诊所、医院、学校、企业、法律系统、咨询中心、政府机关及部队等领域,从事着改善、提高人们心理健康方面的研究、教学、督导、咨询、公共政策、专业治疗等多种工作,对社会发展起着越来越重要的作用.当前,怎样更好地培养能够适应时代要求的临床心理学家已经成为一个亟需解决的重要问题.

但是,临床心理学始终处在不断流动、演变的过程中,临床心理学家也一直没有固定的形象对其进行培养的模式同样在不断的变化(Wiens,1969).早期的临床心理学家通常是“直观的实践者”(intuitivepractitioner),他们忽视研究证据,往往根据自己的经验、老师的教导及发表在期刊上的个案进行实践.1949年,Boulder会议提出了著名的“科学家一实践者”(scientist-practitioner)模式,正式将科学研究的训练列为临床心理学家培养计划的一部分.该模式影响很大,开启了美国临床心理学培养“模式化”的时代,但它本身并没有成为临床心理学唯一的培养模式.此后.美国临床心理学几经变迁,在不同年代呈现出不同的培养模式.本文从中选择了五种最富代表性的模式,介绍了近60年来美国临床心理学培养模式的演进轨迹及可能的发展趋势,希望能对中国临床心理学工作者的培养、教育有一定的借鉴作用.

2　四种经典的临床心理学培养模式

2.1“科学家－实践者”模式

1949年8～9月,73名心理学家在美国科罗拉多州的Boulder举行了为期15天的会议,就70个问题的解决方案达成了一致共识.其中最为著名的一项成果就是提出了一种新的临床心理学培养模式,史称“科学家一实践者”模式或“Boulder模式”(Baker&Benjamin,2000).该模式认为社会对临床心理学的需求主要包括心理学实践与科学研究两个方面.其核心目标是将临床心理学家培养成既能从事科学研究,又具有临床技能的“科学家一实践者”.它主要有以下特征：1)基于科学原理对病人进行心理测验、评估与干预：2)治疗决策应整合科学研究的成果；3)利用科学研究改善心理治疗的疗效；4)毕业生首先被训练成为心理学工作者,然后才是临床治疗者；5)最高学历是博士学位,毕业时应呈交有创新贡献的学位论文.

“科学家一实践者”模式一直是临床心理学培养的经典模式,在历史上具有里程碑的意义(Shapiro,2002).它深刻地影响了后世临床心理学家培养的理念与实践：1)它首次将临床心理学的研究技能与实践技能区分开来.在此前的教育中,虽然有些机构更倾向于教授研究技能,而另一些更倾向于教授实践技能,但并没有将研究与实践严格分离开来.“科学家一实践者”模式的出现,以“科学家”、“实践者”的方式来界定临床心理学家的形象,以非常直观的形式将研究与实践进行了分离.2)强调科学研究的作用.临床心理学毕业生(尤其是博士生)的培养应该像其他学术性专业一样,教授他们科学研究的方法,训练他们运用已有的科学结论,以科学的方法、工具及技术来治疗病人并在治疗过程中同时进行“基于实践的研究”(practice-basedresearch).因此,这种模式培养出来的博士一般被授予哲学博士学位(PlaD),直到今天,大部分临床心理学博士还在接受这种学位.3)强调临床心理学家的培养必须有专门的、独立的机构.该模式认为主要的培养机构应是属于大学的具有资质的心理学系,它们有着专门的培养计划与相应的教学人员、设备配置.其他机构,如医学院或独立的研究机构不具有培养资格.

“科学家－实践者”模式的出现引发了巨大争议,其争论一直持续到今天.它富于理想主义色彩.试图培养全能的临床心理学家.但在现实的操作过程中,并非所有人都希望同时具备研究与实践两种技能,他们具有不同的偏好.对那些只想学习实践技能的人来说,严格的科学训练是枯燥、乏味的经历,甚至只是一种时间上的浪费.事实上,这种模式的发展的确与其初衷相悖,培养出来的首先是科学家(研究的生产者),然后才是实践者(研究的消费者).大部分毕业生倾向于寻求研究的岗位,继续从事着科学研究,其中部分人甚至终生不再从事治疗实践.

2.2　“实践者－学者”(practitioner-scholar)模式

当“科学家一实践者”模式在美国盛行时,英国临床心理学界则采取了另外一种不同的培养模式.MonteShapiro(英国临床心理学的创造者之一)认为临床心理学应更多地培养“应用科学家”(appliedscientist),主要训练学生“使用”而非“生产”科学研究(shapiro,1967).在他看来,临床心理学家需要重视科学知识,但不一定要亲自动手去从事研究.他们应重点发展应用科学研究的能力：1)将普通心理学的研究发现应用于临床心理学领域；2)使用已经被科学证明有效的评估方法；3)以科学的态度进行临床实践,形成关于病人病症的本质及决定因素的检测设,并收集研究数据以检验这些检测设.

在英国培养模式的影响下,美国心理学界开始反思“科学家一实践者”模式相对忽视实践的弊端.1973年,在科罗拉多州的另一个城市Vail召开了“心理学职业培养水平与模式”的会议,在会上提出了一种新的、更偏向于培养实践者而不是科学家的教育模式,史称“实践者一学者”模式或“Vail模式”.它主要有以下特征：1)降低研究训练的比重,强调临床实践技能的培养.将毕业生首先培养成能应用科学知识来解决病人具体问题的“实践者”,然后才是懂得研究并“消费”研究的“学者”.2)拓展了临床心理学培养机构的范围.它直接导致了面向应用的心理学博士学位(PsyD)的出现,除了大学的心理学系外,大学附属的职业学院甚至某些具有资质的、独立的临床心理学私营培训机构也可以授予这种博士学位.2009年,APA认可的美国心理学博士学位授予机构已经发展到59家.3)它的入学门槛比“科学家一实践者”模式要低,但一般要求学生具有更多的实践经历.4)课程设置更偏重于实习与实践.

“实践者－学者”模式与“科学家－实践者”模式从“实践者”在连词中位置的不同就可大致看出两者的区别.前者的毕业生更多地成为了有执照的临床工作者,他们大多认可自己是实践者而非教育家或研究员：后者的毕业生一般继续从事学术研究,大多成为了研究者或教师.两者各有所长,但都同时受到了批评.“科学家一实践者”模式的毕业生在理论上应能同时胜任科学研究与治疗实践,但实际情况并非如此.一般经历6～7年才获得哲学博士学位的毕业生确实知晓不少的理论知识,但相对缺乏实践与动手的能力.他们到了实习地点还不知道如何实施与解释心理测验,对于病人缺乏共情,不懂案例解析(caseformulation),甚至不能开口进行简单的心理咨询.“实践者一学者”模式急于求成,大批量地生产心理学博士,其毕业生一般拥有较好的实践技能,但其中一些人不能完成一个简单的治疗研究,甚至难以看懂相关的研究报告.

“实践者一学者”模式与“科学家一实践者”模式看似对立,但并非只能“二中选一.事实上,它们各有千秋、相辅相成,满足了学生的不同兴趣.前者使毕业生不会忘记自己职业的主要目标,用心理学的知识去帮助需要帮助的人；后者使毕业生不只是简单、被动地使用研究知识或变成“从心理学贩子写进技术的人”.

2.3　“临床心理科学家”(clinicalpsychologicalscientist)模式

“实践者－学者”模式培养机构的拓展,降低了临床心理学招生的准入门槛.自主经营的职业学校为了获取更多的利润,大批量地生产毕业生.但是,这些培养机构的经费、师资、实习资源等均不够稳定,其毕业生质量不平衡,整体质量呈下降的趋势.

1990年,RichardMcfall就任APA临床心理学分会的第三分支(sectionIII)的主席.在他发表的就职演说中,批判了前面提到的两种模式.高调地宣示了临床心理学的科学性.认为临床心理学培养毕业生的目标应该是“临床心理科学家”.在这篇引起广泛争议的演说中Mcfall用强硬的措辞及绝对的语调表达了自己的立场(其后发表的文章题目就是《临床心理科学宣言》),提出了有关临床心理科学的一条基本原理及两条推论：

基本原理：科学的临床心理学是唯一合法并可接受的临床心理学形式：

推论1：在未达到以下四个标准之前,除非是严格地控制了实验条件,否则不应该向公众提供心理学怎么写作：1)必须清晰地描述怎么写作的本质；2)必须清晰地阐述怎么写作所应获得的利益；3)这些利益应该经科学证明确实有效；4)必须实证地消除可能出现的弊大于利的负面效应.

推论2：临床心理学的博士培养项目主要的和压倒一切的目标必须是尽可能培养出能胜任工作的临床科学家.

在“推论2”中,Mcfall对“科学家一实践者”模式进行了质疑与批判,认为该模式的培养目标是自相矛盾的.从语义上说,如果科学家与实践者是同义词,那么中间的连接号就没有必要；如果两者具有不同的意义与目标,是相互竞争的“二选一或相互补充的“独立成分”,那么要培养有“两个头”的临床心理学家就很困难,甚至是不可能的.他认为“科学家一实践者”模式实际上预设了一种二元论立场,即把临床心理学划分为两个对立的领域：要么是临床科学.要么是临床实践.但是,研究生培养毕竟不同于中专或职业学校对技术工人的培养,科学的培养模式不应只关注学生特殊领域实践技能的培养.它应该是严格的、独立的、学术性的,有着自由的批判性思考,并能成功地解决问题.因此,良好的临床实践技能是临床心理科学家培养的“题中应有之义”.

Mcfall提出的“临床心理科学家”培养模式产生了重大反响.1991年,由他所领导的第三分支正式更名为“临床心理科学协会”.1994年,25名著名的临床心理学家在美国印第安纳州立大学召开了主题为“21世纪的临床科学”的会议,成立了临床心理科学研究院.这个组织隶属于美国心理协会(APS),设有多个研究生培养项目.是临床心理学研究生与住院医生重要的培训机构.它的使命是发展临床科学,训练毕业生科学研究与临床实践相结合的方法.提高人类的适应功能,对人类行为、情感、认知及健康方面的问题进行评估、理解、改善及预防.在多个方面应用与科学证据一致的知识(APCS,2009).其主要的目标是：1)培养既能促进科学发展又能运用科学知识的毕业生：2)促进临床研究、理论与其他相关学科的整合；3)提高临床科学在培训、研究、经济赞助和就业等方面获得更多资源的机会：4)以灵活、创新的方式运用临床科学,治疗人类的疾患与障碍：5)促进临床心理科学在决策者、实践者及消费者群体中传播(Trull＆Phares,2005,p,52).

2.4“当下的临床科学家”(localclinicalscientist)模式

“临床心理科学家”模式再次强调了科学研究的重要意义,认为毕业生应更多地是一个面向临床问题的科学家.“这种劳动分工听起来是符合逻辑的,但它存在着许多潜在的缺点”：1)临床科学家可能太过远离实践,不能做出对实践者有意义的研究：2)实践者有可能被迫沦为研究的消费者或纯粹的技术工；3)知识的创新往往来源于临床实践,而非来自于纯粹的研究；4)抽象的研究与具体的实践之间存在距离,研究的执行不能完全代替实践的开展.

Stricker和Trierweiler(1995)提出了一种名叫“当下的临床科学家”的培养模式.这种模式并不主张所有毕业生都进行科学研究,转而强调毕业生应该以科学家从事研究的态度投入到治疗实践中.它强调将治疗场所当作科学研究的实验室,针对“当下的”(10cal)病人进行细致的观察,对具体问题进行具体分析.所谓“当下的”词,主要有四个方面的含义：1)指普遍的科学知识在具体情境中的应用.普遍的、抽象的科学知识与具体的、鲜活的治疗实践之间,存在着一定的鸿沟(research-practicegap).要在治疗中应用科学知识,就必须解决科学研究的“可推广性”问题,而这又有赖于掌握着科学知识的治疗者,让他们针对当时当地的情境,进行合适的治疗；2)指有关特定群体(尤指某一文化或亚文化群体)的知识；3)指有关临床研究的特殊的、具体的研究方法(如质化研究中,研究者本人在治疗过程中所进行的研究)；4)指当下的“时一空”概念,即指当时当地具体的治疗者、病人及治疗环境).

“当下的临床科学家”模式鼓励科学的批判性思考,主张在具体的临床情境中应用科学知识,但它并不反对生产科学知识,“这种态度并不能表述为唯一地、严格地使用经实验证明有效的方法”(Stricker,2000).临床心理学家同样有义务进行科学研究,但这些研究并不局限于随机、控制的研究,其他的许多研究,如质化研究、单一个案研究等均是科学研究的方法.总之,这种模式最核心的思想就是将治疗者与病人的每一次互动都当作是一个科学研究的课题,治疗者要从研究文献中获得证据,尽最大努力去应用它,并将其与自己在具体情境中的直觉经验结合起来进行治疗,观察治疗效果,总结经验以应用于下一位病人.

3　促进临床心理学培养模式演进的社会、组织因素分析

上文在阐述四种培养模式的演进时,只关注了临床心理学内部的发展因素,并未完整地说明这些模式演进的背景及原因.下文将结合临床心理学发展相关的社会、组织因素,从更广泛的时代背景下来审视促进这些培养模式进行更替的动力因素.

众所周知,美国心理学界一直存在着分歧甚至分裂.心理学是一门科学还是一门职业心理学家是科学家还是职业家是知识的生产者还是消费者心理学科的资源应该向科学还是向应用倾斜这些问题一直在困扰着心理学家们,在组织机构、成员的价值观及行事风格等方面,均存在着类似于斯诺所说的“两种文化”.这“两种文化”的争斗,在某种程度上形成了“时代精神”,反过来影响着临床心理学界对下一代的培养与教育.

1892年,APA刚成立时,霍尔通知的26名成员中绝大部分是心理科学家.APA也更多地是一个“知识分子学会”.此后,以铁钦纳等人为代表的学院派认为心理学应该是一门纯科学,以商业性营利为目标的应用心理学是不可容忍.不能登堂入室的.从事临床、应用的心理学家在学会中地位较低,很少被选入领导岗位.1917年,临床心理学家不堪忍受,退出APA,组建了“美国临床心理学家学会”.APA为了保持组织的完整,修改了自己的章程.成立了临床心理学分会,接纳出走的临床心理学家,使这一危机暂时消解.但到了1938年,分歧再度恶化.部分临床与咨询心理学家再次宣布退出APA,成立了“美国应用心理学学会”,与APA分庭抗礼长达4年.直到第二次世界大战爆发,为共同应对国家危机,两个组织才再次合二为一.在这样一段时间里,“心理学是一门科学,首先应该培养科学家”的理念始终占据上风.临床心理学家一直处于劣势,但其试图证明自己地位的呼声也从未被淹没.所以,在1949年Boulder会议上提出的“科学家一实践者”模式实质上是双方角力的结果,其势力的对比从“科学家”与“实践者”在连接词中的顺序就可窥一斑.

二战结束后,情况发生了重大变化.在战争中受到心理创伤的人们数以万计,这大幅增加了社会对临床心理学家的需求.美国联邦政府及国防部加大了对临床心理学的投资力度.心理学要能马上、直接地解决实际问题,学院派的心理学家在巨大的社会需求面前开始处于劣势.双方的势力对比此消彼长,越来越多的临床心理学家掌控了APA的各个要位,APA代表大会讨论的议题绝大部分与应用、临床心理学相关,从事科学研究的学院派心理学家受到排斥.1988年,学院派的科学家们终于忍无可忍,包括班杜拉等人在内的部分科学家为了保护自己的利益,宣布从APA分裂出来,另建了美国心理协会(APS),其成员在半年内就超过了5000人,直到今天仍与APA并存.在临床心理学占据上风的时代氛围中.出现了以直接面向临床的治疗者为主要培养目标的“实践者－学者”模式,并将“实践者”放在连接号的前面也就可以理解了.

但几乎在Vail会议召开的同时,美国面向老年人的联邦医疗保险(Medicare)与面向穷人与低收入者的医疗补助制度(Medicaid)正在深入开展.美国的医疗费用迅速增长,人均医疗费用在全世界名列前茅,但国民的健康情况仍不容乐观.即使到了21世纪,世界卫生组织的报告还在指出,美国的人均医疗费用支出比其他工业化国家都高,但其国民健康情况却没有比其他国家更好.1973年,为了应对日益增长的医疗费用,同时又不至于损害到国民健康的利益,美国健康维持组织(HMO)通过了一个法案条例(Actof1973),强制改变原有的医疗体系,对医院进行了大幅改革,以缩减医疗开支、提高医疗效率.一场声势浩大的“管理医疗”(managedcare)运动开始兴起.

管理医疗主要采取以下途径来达到自己的目标：1)在管理上拉近医生与病人的距离,节省中间的管理费用；2)将保险的部分资金用于预防而不是治疗疾病；3)严格监管医疗进程,要求治疗者使用经科学证明最为有效的治疗方式,以尽可能低的成本,达到最好的治疗效果.最后一点是“管理医疗”的核心理念,对临床心理学产生了重大影响.此后,随着越来越多的精神疾病被纳入管理医疗的投保范围,临床心理学家不再按提供怎么写作的时间直接向病人收费(pay-for-serviee),转而开始与保险公司等第三方付款机构进行接触.

管理医疗使临床心理学的培养模式再一次发生了戏剧性的变化.在管理医疗看来,雇佣一个临床心理学博士的钱可以用来雇佣2～3个其他的社会工作者,如果博士能做的事其他人也能做那为什么要多花几倍的钱所以,临床心理学家必须证明自己存在的价值,证明付款机构所付的钱是值得的.那该怎么证明呢唯一的办法就是充分利用手中所持有的“心理科学”.现实的压力迫使临床心理学家们再次回到科学的行列,运用科学的方法,不仅证明自己所采取的治疗最为有效,同时还得证明怎么写作的成本－效益最为“划算”.美国临床心理学界为了培养能够适应这一发展趋势的毕业生,Mcfall措辞强烈的宣言、“临床心理科学家”模式以及隶属于APS的临床科学研究院的出现也就不足为奇.但是,严格的科学并不能解决所有具体的临床问题.因此,作为“临床心理科学家”模式的一种继承与修正,“当下的临床科学家”模式的出现也就在情理之中.

4　“循证实践者”(evidence-basedpractitioner)模式的兴起

4.1　上述四种培养模式存在的问题

上述临床心理学的四种培养模式符合了当时社会发展的趋势,侧重点各有不同.但它们均有一个共同点,即都承认临床心理学家应同时具有科学研究与临床实践的能力.这在本质上并没有跳出1949年Boulder会议所提出的培养框架,只不过其中一些模式更强调科学研究训练与科学知识的生产,而另一些模式则更强调临床实践及科学知识的消费.Belar(2000)在纪念“科学家一实践者”模式确立50周年的一篇文章中指出,“科学家一实践者”模式至今仍然是具有诱惑力的临床心理学家培养的基础模式.Stricker也曾坦诚地宣称自己所提出的“当下的临床科学家”模式并没有超越“科学家一实践者”模式,只是使其更可操作,为它提供了一个具体的实例(Stricker,2003).

的确,可能没有其他模式可以完全替代“科学家一实践者”模式,但并不代表着它不可以被超越.上述包括“科学家一实践者”模式在内的四种培养模式实际上都存在着同一个问题,那就是它们均奉行个体主义,认为面对病人的那个“治疗者”就是解决问题的全部力量,而没有意识到这个“治疗者”,在某种意义上仅仅是利用临床心理学成果的一个“翻译工具”,他/她的背后有着整个临床心理学体系作为支撑.在当代人类疾病谱不断变化、科学研究不断积累的情况下,单个人已经不可能穷尽所有的知识,很难成为研究与实践俱佳的“全人”.将整个临床心理学家看作一个集团,在集团内进行一定的分工合作已是大势所趋.这些模式试图培养单个的临床心理学家去解决自己面对的所有问题,而不是培养所有的临床心理学家共同来解决所面对的一个问题.它们没有考虑到时代正在发生的变化,没有将整个临床心理学事业的发展当作“一盘棋”,已经不能很好适应时代的发展.“循证实践者”培养模式在这种情势下应运而生.它特别强调临床心理学家分工合作、集团作战,将从事基础研究、临床研究、临床实践的人分离开来,让他们在管理者的协调下共同解决所有的问题.

4.2　“循证实践者”模式的形成及核心理念

“循证实践者”模式可以追溯到20世纪90年代初期.当时管理医疗已经如火如荼地开展,加上心理药物治疗的夹击,临床心理学面临着前所未有的挑战(spring,2007).就在此时,管理医疗的始作俑者――临床医学领域对自己面临的挑战做出了回应.1991年,循证医学(evidence-basedmedicine)概念正式出现,主张“医生严谨、清晰、明智地运用当前晟佳的证据为患者个体进行医疗决策”.循证医学试图通过医生“遵循最佳证据进行治疗”以迎合管理医疗要求的方式,给临床心理学以巨大的启示.1993年,APA临床心理学分会通过了有关最佳心理治疗的判定标准及培养、传播问题的一个文件――《培训与传播实证有效的心理治疗》,并于1995年公开发表(TaskForceOnPromotionandDisseminationOfPsychologicalProcedures,1995).

该文件首次提出了“实证有效治疗”的概念(empiricallyvalidatedtreatments,EVT,后来被改称为实证支持治疗,EST),鼓励临床心理学家遵循经科学证明最为有效的治疗方式进行治疗,并将所有治疗的研究证据分为三个等级：“制定完善治疗”、“可能有效治疗”与“实验治疗”.“制定完善治疗”是最佳的临床研究证据,完全可以也应该以手册、指南等形式进行推广.“可能有效治疗”的级别比“制定完善治疗”要低,对实验控制与样本数量的要求也没那么严格,推荐的强度相对要低,但也是治疗者可参考的重要证据.“实验治疗”是指达不到“可能有效治疗”标准的研究证据,其研究方法尚须改进,结论也有待进一步的验证.这样,APA临床心理学分会以证据的形式将所有证据分为三类,为判断证据的级别提出了具体的标准,并于1996年、1998年发表了两个更新文件,共计指定了16个“制定完善治疗”与55个“可能有效治疗”.

此一文件的出现拯救了危机关头的临床心理学,受到了美国政府及管理医疗公司的热捧.1996年,APA职业资格鉴定委员会(mittee0nAccreditation)决定将教授EST作为临床心理学博士与实习医生培养项目的一个部分.联邦心理健康方面的财政资助开始向EST倾斜,很多管理医疗与保险公司也据之形成了更为严谨的补偿或理赔制度(Levant,2005).该文件发表10年后,EST清单上所推荐的治疗方式大部分都得到了广泛地的传播与应用,遵循有效的研究证据进行治疗实践的观念也已经深入人心.

但是,EST受实证主义的影响过大,其标准过于严格,排除质化研究、个案研究等得来的证据,受到了大量的批评.2005年,APA成立了由时任主席RonaldF.Levant任命,CarolD.Goodheart(已确定为2010年APA主席)牵头的一个联合工作组,总结了1993年以来临床心理学分会的经验与教训,起草了一个名叫《心理学中的循证实践》的文件.经APA代表大会通过,成为了代表APA立场的政策文件,发表在2006年的《美国心理学家》上.此文件正式提出了心理学中循证实践的概念,主张“遵循最佳证据进行实践”,要求治疗者在意识到病人特征、文化与偏好的情况下,将最佳的可供使用的研究证据与临床者的专业技能整合起来,以指导心理学的具体实践.其内容主要包括三个大的方面：1)研究者的最佳证据：2)治疗者的临床技能；3)病人的特征、文化与偏好.下面图1与图2分别是笔者总结的循证实践的结构图及参考Page&Stritzke所作的循证实践执行过程图.

心理学中循证实践的兴起不可避免地对临床心理学的培养模式产生了重大影响,“循证实践者”模式开始形成(注意,这里的“实践者”包括从事临床心理学实践的所有的人,主要包括研究者与治疗者).与前面的培养模式相比,它主要有以下几个特征：

第一,将临床心理学看作一个整体,将研究者、治疗者、管理者分开来进行有倾向性的重点培养,让其各司其职.集团作战.研究者应关注实践领域的问题,为治疗者提供高质量的研究证据：治疗者应学会检索、评价相应的研究证据,结合自己的临床经验,在综合病人主观意愿的基础上作出临床决策；管理者应具备“循证管理”的能力,协调各方运作,使其发挥“整体大于部分之和”的效果.

第二,将临床研究从基础研究中分离出来,主要培养研究者进行临床研究的技能.心理学的基础研究也很重要,但有生理心理学、认知心理学科目在研究这些领域.临床心理学家应更多地应用这些知识,并在这些知识的基础上,发展新的临床研究方法,获得可供治疗者直接使用的研究结论.

第三,培养具有“循证管理”能力的管理者.传统的管理者大都基于自己的理论倾向,在相关经验的基础上进行行政决策.因此管理效果不佳.“循证实践者”模式培养的管理者相信研究证据的作用,更多遵循相关的研究证据进行决策.他们组织专家评价已有的研究、建立研究证据的数据库,制定指南、手册或标准,将晦涩难懂的研究结论翻译、分发给治疗者；利用财政资助、课题申请、著作出版、论文发表等杠杆,“追使”研究者关注急需研究的问题；教育病人及第三方付款机构,协调、平衡各方的利益,促进临床心理学的整体运作.

第四,特别强调“病人中心”理念.心理学的循证实践将病人的特征、偏好与价值观看作其概念的“三极”之一,在培养模式中强调病人不同文化、民族/种族、性别、性取向、宗教信仰及社会阶层等因素对治疗过程的影响,主张临床心理学家与病人在最佳证据的基础上,共同作出治疗决策.这样,病人在治疗之前就了解治疗可能导致的结局,因而提高了参与治疗的主动性与积极性.

第五,在课程设置方面,更加强调EST的教育.一般而言,“科学家－实践者”模式、“临床心理科学家”模式、“当下的临床科学家”模式很重视统计、研究设计、行为的生理基础、社会心理学、认知心理学、发展心理学、治疗理论与流派等基础课程,强调科研能力的培养.它们虽然也重视临床实践与实习,但所占总学时的比例较“实践者一学者”模式明显要少.后者的课程设置更倾向于实用化的治疗技术,一些培训机构在第一学年集中开设基础课程后,就开始让学生进行长达4～5年的实践实习,以丰富其临床实战经验.“循证实践者”模式则更为整合,在强调对有意成为研究者的学生进行严格科研训练的同时,加强对有志于临床实践的学生有关“制定完善治疗”的学习,促进两者的相互交流,增进两者对彼此在个人兴趣、关注主题、优势能力及话语体系等方面差异的了解,让他们学会集团协作、共同应对疾病的挑战.

4.3　“循证实践者”的培养过程

Norcross,Hogan和Koocher(2007)建议将“循证实践者”的培养主要分三个步骤.这些步骤之间有一定的重叠,但还是有着明显的界限.

第一步,传播循证实践理念.已有实证研究证明被动地传播循证心理治疗的材料(如治疗手册、指南等),并不必然导致治疗者行为的改变,也不能改善治疗的结局.只有缺乏经验的治疗者才相信治疗研究能改善他们的治疗实践,熟练的治疗者一般对传播的材料持不信任的态度,通常弃而不用.因此,有必要在教育、培训的过程中,广泛传播循证实践理念.这比单一传播治疗手册或指南要更为有效.一般而言,接受过循证实践教育的治疗者更倾向于在自己的治疗实践中进行循证心理治疗.

第二步,教授循证心理治疗技术.在培养过程中,应该让治疗者学会提出问题、检索问题、批判评价研究报告、将研究应用于具体实践、评估整个治疗进程的有效性等技术.通过对这些技术的学习与掌握,扫除障碍,让他们在治疗实践中自觉地进行循证实践.

第三步,实施循证心理治疗.不要试图通过一次培训就使治疗者在所有的实践中都进行循证实践.事实上,长期、系统、多层次、多维度地对学生进行培养与教育,才是改变治疗者行为方式的最重要手段.要掌握学生接受“循证实践者”模式的过程,让学生在经历探索、接受、初步实施、自觉实施、维持、革新等阶段后,最终成为循证实践的忠实拥护者.

4.4　“循证实践者”培养模式存在的问题

“循证实践者”模式毕竟是新生之物,本身还存在着众多问题：1)“循证实践者”模式的具体培养计划、步骤、考评标准等尚在不断发展,本身有待“循证”.“具有讽刺意味的是,尽管大伙都试图跟上循证实践的潮流,许多培训项目与课程并没有为他们教授与执行循证心理治疗提供任何的研究证据.”也提出,在循证实践的时代里,有关职业心理学家的培训与考试(如职业心理学家执业考试,ExaminationforProfessionalPracticeinPsychology,EPPP)应该纳入经验证据,确立更可预测的标准,以增加考试的效度.2)该模式的执行理念还有待进一步普及.当前,大多数实践者仍在基于传统的信息资源(如临床经验、专家意见及教科书等)进行实践,在遇到问题时较少查看实践指南、考科蓝数据库(TheCochraneCollaboration)及其他的循证心理治疗资源.一般而言,较高的职业倦怠感、较大的年龄、较短的直接接触病人的时间、对治疗研究持负向态度、手头缺少相关的循证心理治疗资源以及缺少必要的循证心理治疗训练等因素,都会成为人们接受与推行“循证实践者”模式的“障碍物”.31当前大部分临床心理学研究证据都是针对白人中产阶级的,对不同文化的病人不“敏感”.因此,在增加能够“文化胜任”的研究证据的同时,还要注意培养处在不同文化中的临床心理学家关注文化变量,将研究很好地翻译、迁移到现实情境中.

5　总结与展望

回顾美国临床心理学的五种培养模式,其中最具革新意义的当属“科学家一实践者”及“循证实践者”两种模式.前者敏锐地把握到临床心理学中科学研究与临床实践两个方面,强调培养同时具有研究及实践能力的临床心理学家.这是对临床心理学家形象的一次细化,后世所有的培养模式在这一点上都没有跳出它所规定的框架.后者从概念框架及具体操作方面将整个临床心理学当作一盘棋,强调分工合作,将以前单个的“科学家一实践者”,分化成“科学家”与“实践者”两个集团,让所有临床心理学家共同应对现实的挑战.这是对临床心理学家培养过程中个体主义倾向的一次修正,代表着当代临床心理学培养模式的发展方向.

有必要说明的是,“循证实践者”模式主张研究者与实践者各司其职、各行其责,但并非对两者进行了人为的割裂.事实上,其概念本身就注重研究者与实践者的统一.是对前面诸多模式的整合与超越.研究者并非不懂实践,只是更多地从事实践方面的研究,更类似于“临床心理科学家”；实践者并非不懂研究,他们可能在实践过程中从事研究,并以研究者的态度从事实践,更类似于“实践者－学者”或“当下的临床科学家”.而且,该模式还强调管理者作为“润滑剂”及“催化剂”进行协调,强调临床心理学家必须结合病人的主观意愿及价值观进行临床决策,充分体现出临床心理“科学”的“人文”关怀.这一切,都充分说明“循证实践者”模式不只是对之前模式的简单重复,而是具有里程碑意义的、对未来美国临床心理学产生重要影响的培养模式.

美国临床心理学培养模式的演进对中国临床心理学工作者的培养同样具有一定的启示意义：1)培养目标方面.应同时培养学生基础的科研能力与临床技能,在此基础上,再结合学生的兴趣及可能的就业取向,有倾向性地重点发展他们一个方面的能力.2)培养内容方面.对于未来的研究者,应主要培养他们进行临床研究的能力,在国外临床研究的基础上,针对不同的病症,逐渐发展针对中国人有效的研究证据：对于未来的实践者,应重点培养他们检索、评价、运用研究证据的能力,在课堂中教授他们经典的、已然被研究证明对中国人确实有效的最佳治疗方案：对于未来的管理者,应培养其循证管理的能力,教授他们团体协作理念,创建适合中国人的研究证据数据库及相关的治疗手册、指南与标准.3)培养机构方面.规范培养机构,确保其在师资力量、课程设置、图书资料、实验平台、实习基地、教学经费等方面具有资质；拓展教育范围,不仅要教育未来的临床心理学从业者,还要借助出版物、媒体等,向政府机关、保险公司及社会大众传达临床心理学的科学理念及最新进展.4)将“循证”理念应用于培养过程本身.对课程设置、资格考试与毕业生研究水平、临床技能方面的关系进行实证研究,让临床心理学家的培养工作本身经受科学的检验,在遵循科学研究证据的基础上顺利开展.