护士执业注册

护 士 执 业 注 册

申请审核表

姓名:

执业机构:

行政区域:

材料编号:

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1.本表供申请换发新版护士执业证书使用.

2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰.

3.本表的第1,2,3,4,5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写.

4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写.

5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历.

6.申请人健康状况,填写健康状况良好,一般或者有慢性病.

7.申请人工作类别,填写临床护理,护理行政管理,预防保健或者其他.

8.申请人现技术职称,填写护士,护师,主管护师,副主任护师,主任护师,未评定.

9.使用的照片为近期小二寸白底免冠正面彩色半身照.(要求彩色光面相纸照片,背景颜色为白色,头像清晰,照片尺寸为48毫米×33毫米,艺术照,大头贴将不予受理),

护士执业注册申请审核表

填报日期: 年 月 日

1.申请人情况

姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间 年 月 日 学 制健康状况联系人联系手机联系地址专业学习经历

2.拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)邮政编码单位3.是否首次注册 是□ 否□

4.申请人工作详情

现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历

5.申请人签名

6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)

工作单位意见:

同意□ 不同意□

单位法定代表(授权者)签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7.注册机关意见(由注册机关填写)

准予注册□ 护士执业证书编号: 不准予注册□ 不准予注册理由:注册机关盖章

填写日期 年 月 日

身 份 证 复 印 件

贴照片处(近期白底小两寸免冠正面彩色半身照)

医疗机构录用或聘用人员证明

兹有 为我院护理工作人员,经临床理论及技术考核合格,拟安排在 岗位(填写到最小护理单元),同意其申请护士注册.

日期:

单位盖章:

广东省护士执业注册健康体检表

姓 名性别出生日期

照片

(加盖体检医院公章)号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史

眼裸眼视力

左

右医师意见:

签名:矫正视力眼 疾色 觉

耳

鼻

喉听 力

左

右医师意见:

签名:耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口

腔粘 膜医师意见:

签名:牙及牙龈舌

内

科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见:

签名:发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝,脾,双肾腹部包块其 他外

科身 高厘米体 重千克医师意见:

签名:皮 肤淋巴结头,颈甲状腺脊 柱四肢肛 门其 他辅助检查结果胸 片医师签名:心电图医师签名:肝功能检验师签名:血常规血型检验师签名:尿常规检验师签名:

体

检

结

果结果:(请在以下项目序号前打"√"表示选定该项体检结果)

①健康或正常 ②有色盲□,色弱□,双耳听力障碍□ ③传染病活动期

④有精神病史 ⑤其他影响履行护理职责的疾病,残疾或功能障碍

如选择上述结果②③④⑤项之一者,请具体说明: . . 体检医院盖章

体检日期: 年 月 日

医师签名: 填表日期: 年 月 日执业机构意见

执业机构盖章

负责人签名: 填表日期: 年 月 日

护士执业证书正副本原件

8

9

近期小两寸白底免冠正面彩色半身照