MSCT对甲状腺结节性病变的诊断价值(附150例)

摘 要 ：目的：探讨MSCT对甲状腺结节性病变的诊断价值. 方法：回顾性分析临床资料完整、并经术后病理证实的150例甲状腺结节.全部病例行16层螺旋CT平扫、增强双期扫描及工作站图像薄层后处理.分析结节的分布和数目及其与良恶性的关系、结节MSCT表现,并进行统计学分析. 结果：单侧多发结节为恶性及良恶性并存的比率高于单侧单发与双侧多发组（P<0.05）.腺瘤与腺癌结节在结节边界是否完整、直径、囊变率、钙化方式、有无强化、邻近甲状腺包膜是否完整等方面具有统计学差异（P<0.05）.结节性甲状腺肿和桥本氏甲状腺炎常见结节背景下单侧或双侧甲状腺弥漫性肿大. 结论：MSCT增强扫描对鉴别甲状腺腺瘤与腺癌结节有重要参考价值,有助于多发甲状腺结节的诊断,但也存在局限性.

关 键 词 ：甲状腺；结节；MSCT；诊断

中图分类号：R814.4 文献标识码：A

偶然发现的甲状腺结节随着MSCT及B超检查的普及日益增多,所发现的结节直径更小.由于甲状腺结节病理性质复杂、影像学的表现有重叠,为术前正确诊断带来困难.针对多种性质甲状腺结节MSCT表现的综合性报告目前在文献中较为罕见.本文对150例甲状腺结节进行系统性、回顾性分析,旨在提高对良恶性、肿瘤性与非肿瘤性甲状腺结节MSCT表现的认识.

方法

1. 临床资料

150例为2009年10月—2011年8月间住院手术的患者,均有完整的术后病理诊断.女性124例,男性26例,男：女等于 1：5.3；年龄15-84岁,平均48.1岁.全部病例均以颈部肿块或B超检查发现甲状腺结节为主诉,临床检查均无甲状腺功能亢进证据,其中5例既往有甲状腺手术史.

2. 检查方法

全部病例采用GE Lightspeed 16层螺旋CT扫描仪行平扫及增强扫描.扫描方法：取仰卧位,颈部垫枕,头向后仰,充分暴露检查区.扫描范围自颅底至胸廓入口,视病变范围适当增加扫描野.层厚2.5mm,并以间隔1.2mm重建薄层图像.扫描参数：120KV,100MA.对比剂采用欧乃派克（37mg/ml）100ml,用高压注射器经肘静脉、以3ml/s速率注射,在注射后30s及60s行动脉期、实质期扫描.图像后处理在ADW 4.3工作站完成,行靶区图像放大、窗宽窗位调节,以及矢状面、冠状面图像重组.

3. 图像分析

分析的内容包括：结节分布（单侧/双侧）及数目（单发/多发）、甲状腺肿大情况（有无肿大、单侧/双侧弥漫性增大）、结节大小、结节边界是否清晰完整、有无钙化以及钙化方式、有无囊性变/出血、内有无分隔、结节有无强化、邻近甲状腺包膜是否完整等.由两名高年资放射科医师分别阅片,对征象存有争议时,另外增加一名医师阅片以协调解决.

4. 统计学分析

应用SPSS 12.0软件对上述结果行数据统计分析.计数资料用百分数表示,进行卡方检验；计量资料（结节直径）用均数±标准差表示,进行t检验.P<0.05为差异有统计学意义.

结果

150例术后病理类型包括甲状腺的肿瘤性病变（甲状腺腺瘤、甲状腺癌以及甲状腺淋巴瘤）、非肿瘤性病变（结节性甲状腺肿、结节样增生、甲状腺囊肿、桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎）；良性115例（占全部病例76.7%）,恶性及良恶性并存35例（占全部病例23.3%）；单性质病变122例（占全部病例81.3%）：包括腺瘤87例（共136个腺瘤结节）、甲状腺癌21例（共35个腺癌结节,其中9例为微小癌或隐匿癌）、结节性甲状腺肿12例、桥本氏甲状腺炎与甲状腺淋巴瘤各1例；多性质病变混合存在者28例（占全部病例18.7%）：包括腺瘤伴甲状腺癌8例、腺瘤伴桥本氏甲状腺炎6例、腺瘤伴结节性甲状腺肿5例、腺瘤伴桥本氏甲状腺炎及甲状腺癌2例、腺瘤伴结节样增生2例、腺瘤伴亚急性甲状腺炎1例、结节性甲状腺肿伴甲状腺癌1例、结节样增生伴甲状腺癌1例、桥本氏甲状腺炎伴腺癌1例、甲状腺囊肿伴桥本氏甲状腺炎1例.

结节分布：单侧98例（65.3%）,双侧52例（34.7%）；单发结节89例（59.3%）,多发结节61例（40.7%）.结节分布和数目、病种数与良恶性的关系见表1.甲状腺腺瘤与腺癌结节MSCT的表现见表2.其他性质甲状腺结节MSCT的表现见表3.

讨论

日常工作中甲状腺结节很常见,约20-23%的成人受此病困扰,尸检发现约50%成人有甲状腺结节[1].结节以良性占多数,恶性比例较少,细针穿刺活检被认为是术前确诊最准确的方法[2],超声、CT、MRI、核素等影像学检查均有一定价值[1-2].MSCT的优势在于空间分辨率高,能发现的最小病灶直径为2mm,对结节的检出率、定性诊断均优于B超,对其诊治有重要价值[3,4].目前尽管MSCT应用已较为普及,但罕见对于多种性质甲状腺结节的综合性报告,其临床诊断价值需要做进一步总结.

1. 甲状腺结节分布和数目及其与良恶性的关系

甲状腺结节病理性质多样,可为良性的甲状腺腺瘤、其他良性病变（结节性甲状腺肿、结节样增生及囊肿等）、恶性肿瘤（甲状腺癌、淋巴瘤等）、甚至为炎性病变.若结节为多发,则存在多种性质、甚至良恶性并存的可能.本研究尝试将结节按分布和数量分为单侧单发、单侧多发、双侧多发组,以探讨其与良恶性的关系,这在国内外文献中尚未见报告.结果表明,单侧多发结节为恶性或良恶性并存的几率显著高于单侧单发和双侧多发结节,最多见的情况是伴甲状腺隐匿癌或微小癌.鉴于此,临床工作中如遇到多发甲状腺结节,尤其是单侧多发结节、且结节的直径较小时,需警惕隐匿癌或微小癌存在的可能.本资料也显示,多病种为恶性和良恶性并存的几率显著高于单一病种,即病种数越多、含恶性病变的概率越大.

2. 不同病理性质甲状腺结节MSCT的特点 MSCT在国外用于诊断甲状腺结节远不如超声、核素以及针吸活检普及,认为其对良、恶性结节鉴别能力不如超声[5,6]；但国内一些学者研究表明CT增强对两者的定性诊断具有很高价值[3-4,7].本研究136个腺瘤和35个腺癌结节MSCT增强的表现支持以上国内学者的结论.腺瘤结节因为有完整包膜,表现为边界清晰锐利,形态为圆形或类圆形,且囊变或出血几率显著高于腺癌；除一部分完全囊变的腺瘤结节无强化外,其余囊实性及实性腺瘤结节均有强化、强化方式多样,位置浅表或直径较大者局部可突出于甲状腺轮廓之外,但结节邻近的甲状腺包膜大多完整连续.腺癌结节则无完整边界或边界模糊,本组仅1例表现为边界完整；多数腺癌结节邻近的甲状腺包膜不完整,所有癌结节均不同程度强化.笔者认为,良、恶性肿瘤的不同生长方式有助于解释以上腺瘤和腺癌结节的边缘以及邻近甲状腺包膜的不同表现.本组腺瘤与腺癌结节直径有显著性差异,提示小的、边界不清的结节为恶性的概率更大,也可能说明癌结节自很小即为恶性、而非随着逐渐增大发生了恶变,这与文献中的观点一致[8]；本组有5个腺瘤结节直径超过4cm、其中一个结节直径达8cm,从一个侧面也支持此观点.关于结节的钙化,国外学者研究[9]认为多发斑点状钙化或孤立性结节内的钙化为恶性的可能性大.笔者资料中两类结节的钙化率无统计学意义,但钙化的形态和分布则有显著性差异,即边缘弧线形钙化、以钙化成分为主的结节更倾向为良性,这一结果与国外学者的结论吻合.

甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿均为临床常见的良性病变,但术后复发率、癌变率均有所不同.结节性甲状腺肿常复发、而腺瘤很少复发；腺瘤癌变率高于结节性甲状腺肿,病理上两者不难鉴别[10].一般认为,结节性甲状腺肿表现为甲状腺整体不均匀性肿大、多发结节为结节性甲状腺肿的可能性大于腺瘤；而甲状腺腺瘤则为甲状腺肿大的结节、单发结节为甲状腺腺瘤的可能性大于结节性甲状腺肿[11].本组111例腺瘤中19例为多发腺瘤.而18例结节性甲状腺肿中近1/2（8例）为单发,其中7例边界清晰锐利,MSCT表现难以与腺瘤鉴别；10例为多发、均表现为无完整清晰锐利的边缘.因此,结节的数目是单发还是多发不能作为鉴别结节性甲状腺肿与腺瘤的依据.此外,本组结节性甲状腺肿无一例钙化,腺瘤与结节性甲状腺肿在强化方式上也并无特征性表现,以上结果不同于国内的文献报告[12].笔者认为,在甲状腺整体均匀或不均匀性肿大背景上的多发、倾向连续且难以逐个分开、境界不清、伴囊变及不同程度强化的结节,是多结节性结节性甲状腺肿的常见表现.应当指出的是,腺瘤可与结节性甲状腺肿合并存在（本组中有5例）,此时两者的鉴别更为困难.

结节样增生有向腺瘤发展的趋势.本组有3例,均为单发,直径在6mm以下、边界清晰或不清晰、无钙化、均有强化,其MSCT表现难以与小腺瘤鉴别.由于病例数目少、文献中鲜有报道,尚需进一步总结.1例甲状腺囊肿,具有典型良性囊性病变的表现；1例甲状腺淋巴瘤,直径较大、边缘模糊、厚壁不规则强化、邻近包膜不完整,具有典型恶性病变的征象；两者均无需鉴别.

3. 多种病理性质并存的甲状腺结节及伴发病变的MSCT特点

国内外文献均罕见针对多性质甲状腺结节并存的讨论.笔者资料中此类占全部病例近1/5（28/150）,良、恶性病例数近似,构成方式多种多样.多发多种性质结节可以是腺瘤、结节性甲状腺肿、腺癌、结节样增生、炎性病变中的任意二种或多种并存,但仍以腺瘤伴其他各种病变最多（24/28）,这也从一个侧面反映了甲状腺腺瘤的高发率.除了仔细分析结节自身的各种征象以外,还要特别注意有无甲状腺肿大.本组11例桥本氏甲状腺炎中的10例、18例结节性甲状腺肿中的6例可见该表现.因此,结节背景下单侧或双侧甲状腺弥漫性肿大,可能提示存在桥本氏甲状腺炎或结节性甲状腺肿.值得注意的是,1例桥本氏甲状腺炎表现为双侧甲状腺增大背景上密度不均、多发低强化、边界不清的细小结节,术前误诊；回顾分析可见病变虽然表现为多发结节,但结节均微小、均无囊变表现.1例亚急性甲状腺炎伴小腺瘤,无甲状腺肿大,因病例数少,其MSCT表现有待于进一步总结.

综上所述,本回顾性研究显示MSCT增强扫描对鉴别甲状腺腺瘤和腺癌结节有重要参考价值,对多发甲状腺结节的鉴别可提供有益的线索.诊断的重要依据是综合分析结节的数目和分布、结节边缘是否完整、有无囊变及强化、钙化形态、邻近甲状腺包膜是否完整、有无甲状腺肿大等.但由于甲状腺结节病理性质复杂、影像表现有重叠,尤其对于多发结节而言,多种不同性质、甚至良恶性病变可同时出现在同一病例,是术前正确诊断的困难所在.此外,单发结节性甲状腺肿与腺瘤、结节样增生与实性小腺瘤、表现为多结节的桥本氏甲状腺炎与其他性质多发结节的鉴别也有相当难度.因此,MSCT增强扫描对甲状腺结节的术前定性诊断也存在局限性,正确诊断仍有赖于术后病理.

（本文资料来源于上海市奉贤区中心医院,特此致谢!）