系统性红斑狼疮并发颅内结核感染24例回顾性

[摘 要 ]目的：感染是影响系统性红斑狼患者病死率的重要因素之一,其中分枝杆菌感染主要为结核分枝杆菌.方法：回顾性分析24例SLE并发颅内结核感染（包括结核性脑炎和结核性脑膜炎）患者,分析其临床表现、脑脊液、生化学特点、影像学检查特征、治疗及转归.结果：系统性红斑狼疮并发颅内结核感染24 例（占0.36%）,主要表现：发热、头痛、神经系统定位体征,脑脊液主要表现为糖和氯化物降低,血清ALB降低,头颅MRI检查对颅内结核感染有重要的诊断意义,尤其是头颅增强MRI,C病原学检查是结核感染的确诊依据.24例患者中,18例（75%）好转或稳定,4例失访,2例死亡（1例呼吸衰竭,1例败血症）.结论：SLE是一多系统受累性疾病,易并发各种感染,尤其结核感染诊断困难,易漏诊、误治.SLE患者在治疗过程中应严密观察,若出现临床高危因素等应注意排除颅内结核感染,一旦确诊应加强抗结核治疗.

关 键 词 ：系统性红斑狼疮；结核性脑炎；结核性脑膜炎

A retrospective study of 24 systemic lupus erythematosus patients bined with intracranial tuberculosis infection

CHEN Yong ,HUANG Xiao-yan

Department of Rheumatology and Immunology, People’s Hospital of Jianyang , Sichuan 641400, China

Summary Objective Infection is one of the leading causes of morbidity and mortality in Systemic lupus erythematosus (SLE) patients, and tuberculosis is the major cause of mycobacterium tuberculosis infection in SLE. Methods 24 cases of SLE bined with tuberculosis (including intracranial tuberculous encephalitis and tuberculous meningitis) patients were analyzed retrospectively. The clinical manifestations, cerebrospinal fluid, biochemistry characteristics, imaging characteristics, treatment and oute were analysed. Result 24 SLE patients bined with intracranial tuberculosis infection were found in a total of 6670 SLE patients (0.36%). The main characteristics of SLE with intracranial tuberculosis infection are: fever, headache, nervous system positioning sighs, sugar chloride and ALB reduction in their C. head MRI is important in tuberculosis diagnosis, especially enhanced MRI. Pathogen examination of C is the basis of the diagnosis of intracranial tuberculosis infection. Conclusion SLE, a disease with multiple system involvement, bined with all kinds of infections is mon. Tuberculosis infection is difficult to diagnose, and may lead to misdiagnosis and improper treatment. Therefore, it is important to monitor carefully during the treatment of SLE. When clinical signs of intracranial infection were noticed, intracranial tuberculosis should be ruled out. Once tuberculosis infection were diagnosed, strengthen antituberculous treatment should be applied.

Key words SLE, tuberculous encephalitis；tuberculous meningitis

中图分类号：R758.62 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0067-04

系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的,以免疫性炎症为突出表的弥漫性结缔组织病.血清中系统性红斑狼疮（SLE）是一种典型的自身免疫性疾病,以抗核抗体为代表的多种自身抗体的出现和多系统受累是SLE的两个主要临床特征.由于激素和免疫抑制剂在狼疮治疗中的应用,加之SLE患者存在免疫异常,感染成为系统性红斑狼患者死亡的重要因素之一.研究显示 ：感染是导致SLE患者死亡的最常见原因 23% ～50% [ 1 - 2 ], 其中分枝杆菌感染主要为结核分枝杆菌,合并颅内结核分枝杆菌感染并不少见.目前在这方面没有具体的统计数据,常被临床忽视.本文回顾性分析了上海交通大学附属仁济医院1995年1月―2006年12月住院诊断明确的SLE患者6670例,其中24例伴有颅内结核感染,本文对这24例伴有颅内结核感染的SLE患者的临床特征和实验室检查结果进行回顾性分析,以期使临床医生提高对SLE 并发颅内结核感染的认识,减少临床漏诊误诊的发生.

1.资料与方法

1.1临床资料

诊断标准：SLE诊断符合美国风湿病学会1982年所定SLE诊断标[3].结核性脑膜炎、结核性脑炎诊断符合张敦熔主编《现代结核学》中结核性脑膜炎的诊断标准[4].回顾上海交通大学附属仁济医院1995年1月―2006年12月住院的诊断明确的SLE患者6670例,其中24例SLE并发颅内结核感染证据（0.36%）,合并结核性脑炎5例、结核性脑膜炎19例.女性22例,男性2例,男女比例1：11,年龄（39.0±12.3）岁（20-55） SLE病程 （7.70±9.5）年.SLE 治疗均应用足量激素治疗（强的松 1mg/kg/day）,感染时激素用量为强的松 （28.4±16.4）mg ,5例（20.8%）曾激素冲击治疗,22例（91.7%）免疫抑制剂治疗.

1.2 方法

回顾性总结24例SLE合并颅内结核感染患者的临床资料,分析其临床表现、脑脊液、生化特点、影像学检查特征、治疗及转归.

2.结果

2.1 神经系统表现

临床表现 例数(%)

发热

头痛

恶心、呕吐

神经系统定位体征

意识障碍

抽搐 20(83%)

18(75%)

13(38.2%)

18(75%)

4(16.7%)

3(12.5%)

2.2 实验室检查：脑脊液C

压力↑ WBC↑ GLU↓ PRO↓ ADA

例数 15 10 6 8 15

1.脑脊液常规及生化检查并无特异性,与神经精神狼疮脑脊液的鉴别主要是糖和氯化物降低

2.如脑脊液病原学检查有阳性发现,诊断意义较大.

2.3 头颅影像学（MRI）表现

结核性脑炎（5例） 结核性脑膜炎（19例）

单发1例,多发4例

病灶周围水肿带4例

占位效应3例

增强后强化4例 脑膜增厚14例

脑积水13例

增强后脑膜强化16例

头颅影像学检查对颅内结核感染有重要的诊断意义,尤其是头颅增强MRI,脑结核可见强化结节,结核性脑膜炎可见脑膜明显强化,梗阻性脑积水是结核性脑膜炎常见并发症.

2.4 实验室检查结果

项目 例数 增 高 正常 降低

例数 % 例数 % 例数 %

血

常

规 WBC

NEUT

HGB

ALB

ESR/CRP

补体

抗ds-DNA抗体 24

24

24

24

24

24

24 1

2.

0

0

22

6.

3.4.1

8.3

0

0

92

25

12.5 10

12

12

5.

2.

15

21 42

50

50

20

8

62.5

87.5 13

10

12

19

0

3.

0 54

42

50

80

0

12.5

0

血清ALB降低及长期应用大剂量激素是SLE合并中枢系统感染的高危因素.

2.5 脑脊液病原学检查

临床诊断（例） 病原学诊断（例）

结核分枝杆菌 17

不典型分枝杆菌 7 11

2.

3.结果

3.1 SLE患者6670例,其中24例SLE并发颅内结核感染证据（0.36%）,合并结核性脑炎5例、结核性脑膜炎19例.

3.2 临床特征：

发热20例(83%),头痛18例(75%),神经系统定位体征18例（75%）

3.3 生化学特征：

Alb 19例降低（80%）；急性时相炎性指标：ESR/C-RP增高22例（92%）；补体:增高6例（25%）,正常15例（62.5%）,降低3例（12.5%）.

3.4头颅MRI特征：

单发1例,多发4例；病灶周围水肿带4例；占位效应3例；增强后强化4例；脑膜增厚14例；脑积水13例；增强后脑膜强化16例.

3.5 SLE并发颅内结核感染的治疗：

1. 均给予抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、若无链霉素过敏则给予肌肉注射）同时每周1~2次鞘内注药治疗；根据病情变化调整药物剂量,疗程1-1.5年.基础疾病治疗同系统性红斑狼疮.

2. 1例给予脑脓肿引流术

3.6 转归:

1. 18例（75%）好转或稳定

2. 4例失访

3. 2例死亡：1例呼吸衰竭,1例败血症

4.讨论

系统性红斑狼疮( systemic lupus erythematosus, SLE)是一种全身多系统损害的自身免疫性疾病,因长期接受激素及免疫抑制剂的治疗,使之成为免疫受损者,易出现感染,尤以结核感染多见[5].本组资料显示：并发颅内结核感染与狼疮性脑病在临床上不易鉴别；脑脊液常规及生化检查并无特异性,与神经精神狼疮脑脊液的鉴别主要是糖和氯化物降低,如脑脊液病原学检查有阳性发现,诊断意义较大；血清ALB降低及长期应用大剂量激素是SLE合并颅内结核感染的高危因素.头颅影像学检查对颅内结核感染有重要的诊断意义,尤其是头颅增强MRI,脑结核可见强化结节,结核性脑膜炎可见脑膜强化,梗阻性脑积水是结核性脑膜炎常见并发症.SLE易并发颅内结核感染的机制：其免疫异常表现为体液免疫亢进、细胞免疫低下、T淋巴细胞的减少.再则,SLE患者长期使用激素,部分同时联合使用免疫抑制剂,容易诱发多种病原体尤其是细胞内寄生菌的严重感染[6].结核的好发部位仍在肺,而长期持续的免疫抑制剂的应用,使结核病灶不易局限化,导致结核杆菌通过淋巴、血液系统等向远距离播散,造成合并肺外结核多见,可占 20% ～52%[2,7].SLE患者存在反复蛋白尿,体内蛋白流失容易出现蛋白质-能量营养不良综合征.营养不良患者的细胞免疫功能受到了多方面的损害,包括淋巴细胞总数的下降,辅助性T细胞与抑制性T细胞的比率下降,这些都促进结核的发生和发展,并刺激传染免疫减弱或消失[8].血清ALB下降是促进结核病的发生、发展的因素.SLE合并狼疮脑病与中枢感染患者中均有头痛、呕吐、发热及脑膜刺激征表现,不易判断,脑脊液分析可以为其鉴别诊断提供一种重要手段.狼疮脑病脑脊液改变以压力升高、蛋白定量升高、细胞计数增加为突出,而糖及氯化物定量接近正常范围[9,10].结核性脑膜炎典型的脑脊液改变亦有压力升高、蛋白定量升高、细胞计数增加.但结核性脑膜炎与SLE合并狼疮脑病不同的是脑脊液糖及氯化物定量降低作为鉴别.脑脊液中培养出结核杆菌和脑脊液沉淀涂片法找抗酸酐菌认为是实验诊断结核性脑膜炎的“金指标”.但因方法学的缺陷,培养结核杆菌周期长、敏感度低,脑脊液沉淀涂片法找抗酸酐菌,国内报道[11]敏感度为13. 9%,这样的结果显然不能满足临床诊断结核性脑膜炎的需要,而脑脊液其他相关检查有ADA定量升高、ATA-IgG升高、PCR-TB升高等,相比之下,ADA定量的敏感度为70%,优于ATA-IgG及PCR.Gautam等[12]认为,结核性脑膜炎脑脊液中ADA活性的测定与其它类型的脑膜炎比较,是可信度较高的快速诊断指标,因此脑脊液中ADA的测定可作为结脑和其他神经系统疾病鉴别的依据之一.因此,在未来的工作中我们可以将C中ADA的检测作为依据之一.治疗方面,所有患者一旦诊断明确,均予抗结核治疗,同时辅以激素、降压、营养支持及对症等.并每周1~2次鞘内注药治疗.多数患者颅压高,大量脱水亦可诱发电解质紊乱,治疗方面还要及时发现和纠正水电解质平衡紊乱.

（致谢：本文在收集资料及撰写中得到了四川大学华西医院风湿免疫科石桂秀教授,上海仁济医院风湿免疫科叶霜教授的支持指导,在此：表示感谢!!）

[9] 梅焕平,李向红,唐福林,等.系统性红斑狼疮患者中枢神经系统损害的临床表现和脑脊液改变[J].中华皮肤科杂志, 2004,37(1): 5-7.

[10] 郑文军,林有坤,严煜林,等.系统性红斑狼疮合并结核性脑膜炎13例临床分析[J].中国皮肤性病学科杂志, 2004, 18(1):23-24.

[11] 薛承岩,刘怀深,杜新生,等.实验室诊断结核性脑膜炎6种方法的比较研究[J].临床检验杂志, 2004, 22(3): 196-197.

[12] Gautam N,AryalM, Bhattn N,et al. Comparative study of cerebro spinal fluid adenosine deaminase activity in patientswithmeningitis[J].NepalMed Col,l 2007, 9(2): 104-106.