损伤控制与中医补法在骨科损伤中的应用

现代医学中“损伤控制”是指有系统的三个阶段,用以阻断由失血引起的致命性的一系列级联事件:用最简单的方法控制出血和污染,重症监护室的复苏,包括纠正低温、纠正凝血障碍和酸中毒,呼吸支持,当患者生理条件允许时实施确定性修复重建手术.在发生地不作过多处理,局部的伤口作最简单的各种对症处理,伤情重者就地作抗休克处理,随即送往就近医院.损伤控制在对于严重多发伤及合并伤的患者救治方面起到了积极的作用,在创伤后早期立即有效地控制各种原发损伤,维持机体的内环境稳定,使患者安全度过创伤的急性反应期,提高严重创伤救治的成功率,减少残废率及死亡率有着极其重要的作用.将其与中医临床相结合,使之在中医骨科急症救治方面起到相应的作用.

1.中医补法在骨科急性损伤期急救中的应用

1.1 初期用补,气血为先 损伤初期筋骨血脉受损,血离筋脉或皮破血出而致气血虚损,或瘀血内积而致为肿为痛.若兼见筋骨错位,则应先行复位固定,然后进行内治.对瘀血内积,为肿为痛,或虽有出血,但素体强健,尚无虚象者,宜用行气活血、消瘀止痛为主,或攻下逐瘀,此皆“盛者泻之”之意.在攻逐或凉血或止血之剂中酌加护脾健脾之品如白术、苍术、茯苓、党参、砂仁、陈皮、谷麦芽等护胃气.若开放性损伤失血过多,或形体素虚复受重伤,致气血两亏有虚脱之虞,此时“有形之血不能速生,无形之气所当急固”,“血脱者益气”,急用补气摄血、回阳救脱之法,重用人参、黄芪之属以益气固脱、补气生血,若病情危重,见面色苍白,息危气促,脉细微欲绝等,应施抢救,以稳定病情,争取转机.若病情许可,亦可用独参汤加炮姜或加附子以益气回阳固脱.

1.2 中期用补,脾胃为本 损伤中期肿痛渐消,病势渐稳,筋伤开始接续,但瘀血散而未尽,气血损而未复.其治首当以调和气血、接骨续筋为主,但也是运用补法的最好的时机.此时多以健脾养胃为本.因脾为后天之本、气血生化之源,胃为水谷之海,只要脾胃运化有力,健运正常,则气血生化源源不绝,肝肾滋养有本,四肢肌肉筋骨皆得濡养,如此何愁气血不调、筋骨不续况且骨伤初期常以活血化瘀行气止痛为主,多用攻逐之剂,难免脾胃有损,此时健脾养胃,正当其时.中期用补,虽以脾胃为本,但仍应辨证论治灵活运用,通常可在调和营卫、接筋续骨、祛风活络等方中加健脾益胃之品,如茯苓、白术、苍术、砂仁、苡仁、莲肉、谷麦芽、山楂等等,或选用成药如人参健脾丸、参苓白术散、补中益气丸等配合汤药亦有良效.

1.3 后期用补,肝肾为纲 损伤后期有轻重两型:轻证型即康复型,患者肿消痛止,精神健旺,受损筋骨功能渐复但尚未完全康复.此型调治不难,内治常以滋养肝肾、强筋健骨为主,且常用丸药或药酒调理,如金匮肾气丸、壮腰健肾丸、六味地黄丸、虎潜丸、补中益气丸、木瓜酒等酌情选用,同时配合功能锻炼、按摩等,促其康复.重证患者多因前期失治误治或损伤过重,元气大伤,或年高体弱,肝肾亏虚,或伤后复感外邪等导致伤病迁延难愈.其治当以滋养肝肾,强筋健骨为主,兼活血祛风或治风寒湿邪:或兼补气血、健脾胃.用方常于金匮肾气丸、左归饮、右归饮、补肾活血汤《伤科大成》、补血荣筋丸《张氏医通》等方中选用,还可酌加人参、茯苓、白术、砂仁、苡仁、寄生、牛膝、威灵仙、鸡血藤、三七、九香虫、羌活、独活等.

2.中医损伤控制可按照西医的损伤控制及评分而分为三期

2.1 急性期大补气血,补气摄血,上石膏或小夹板等简单处理,密切观察.评分<3分的患者,只是单纯的软组织损伤或脱位等情况,血脉受损,气滞血结,瘀血阻于脉道,不通则痛,瘀血不去,新血不生,且日久化热,而变生它症.可用初期治法中之攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法、补气摄血法,根据患者临床表现而选用桃核承气汤、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤、五味消毒饮等.对于评分<3分并出现伤后昏迷的患者,以开窍化痰、清心辟秽为法,可选用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等,且中病即止,不可久服.针灸或指压的方法也可以采用,晕厥者针刺中冲、合谷、水沟、足三里等,其中虚证配穴气海、关元、百会,实证配穴太冲,针对出血伤口及污染重的伤口,简单清创及包扎,防止伤口污染的进一步加重,减少出血,出血的患者在物理止血或手术止血的同时,可根据出血的量及出血的轻重缓急而予补气摄血、大补气血、清热凉血等,方用独参汤、当归补血汤,方中重用人参、党参、黄芪等补气要药,同时可予输血、输液治疗.

2.2 平缓期不需手术的患者,可采用中医骨科急性损伤救治中期治疗方法,以和营止痛、接骨续损为主,方选七厘散、接骨丹.对于需要手术的患者,可在上述方法基础上加以大补气血,补气摄血,提高免疫力的中药进行调理,为下一步的治疗作好准备.不过手术的患者在术后要重新按照术后的中医三期用药进行治疗.

损伤控制理论的形成及在临床的应用,对于减少患者的残废率及死亡率有着极其重要的作用,中医应建立一套损伤控制的基本救治原则,采用西医的创伤评分的方法来判断患者的伤情,从而将西医与中医有机地结合起来对患者进行救治.

参 考 文 献

[1] 邱德文,张荣川.中医治法十论,贵阳:贵州人民出版社,1981:196-199.

[2] 宋立人.现代中药学大辞典.人民卫生出版社,2001:37.

[3] 唐良华,宋应梅.中国中医急症.损伤控制与中医补法在骨科急性损伤急救中的应用,2008,5(17):643-644.