胎儿染色体病的超声筛查

[摘 要 ] 目的 探求超声在孕中期筛查胎儿染色体病的临床效果和可靠性.方法 对2008年1月~2010年12月于宁夏医科大学附属医院接受产前筛查的孕18~24周的孕妇应用超声指标进行孕中期筛查,发现胎儿结构畸形则建议其行产前诊断,对发现2项以上软指标异常的孕妇也建议进行产前诊断.结果 接受筛查的11 065例孕妇中,异常206例,检出率为1.86%,其中187例接受产前诊断,发现染色体病者16例,继续妊娠至分娩者染色体异常1例,共17例,异常率为9.09%. 结论 超声检查可有效提高胎儿染色体异常的检出率,减少染色体病胎儿出生,避免不必要的侵入性检查.

[关 键 词 ] 胎儿；染色体病；超声筛查

[中图分类号] R714.55 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）35-128-02

Ultrasound Screening for Fetal Chromosomal Diseases

PAN Lihua1 DING Lili2 JI Xueqin1 WANG Haiyan1 WU Liping1 WANG Wen3

1.Obstetrics and Gynecology Department, Ningxia Medical University General Hospital, Yinchuan 750004, China；2.Ningxia Medical University Postgraduate Education College, Yinchuan 750004, China；3.Department of Ultrasonography, Ningxia Medical University General Hospital, Yinchuan 750004, China

[Abstract] Objective To estimate the clinical value and reliability of ultrasound screening for fetal chromosomal diseases in the second trimester. Methods The women at about 18-24 weeks gestation who were willing to accept ultrasound screening were detected in the second trimester. Pregnent women who found foetal deformities or two index were abnormal should auept prenatal diagnosis. Results All of 11 065 pregnant women were screened, and 206 of them were abnormalby ultrasound examination, detection rate was 1.86%, 187 women accept prenatal diagnosis, 16 fetuses' chromosomes were abnormal. One baby was found to be abnormal after birth. So the rate of chromosomal abnormalities was 9.09%. Conclusion Ultrasound screening could increase detection rate of fetal chromosomal abnormality, reduce congenital abnormal babies and oid excessive invasive examination effectively.

[Key words] Fetus, Chromosomal disease, Ultrasound screening

染色体病是导致子代胚胎停育、流产、死胎、死产、新生儿死亡的重要疾病.其中21三体综合征（Down综合征）、18三体综合征（Edwards综合征）是产前筛查的重点,活产婴儿中的发生率分别为1/800和1/5000[1].染色体病的检查方法分为筛查性检查与诊断性检查.目前,临床大多采用侵入性的诊断检查方法,但风险较大,不宜用于普查.超声检查方法安全性高,在孕早、中期对胎儿染色体病的诊断具有较高的参考价值[2].本研究应用超声指标于孕中期筛查胎儿染色体病,进一步探讨超声筛查的意义,以提高胎儿染色体病的产前检出率,同时避免不必要的产前诊断,减少出生缺陷的发生,现报道如下.

1.资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2008年1月～2010年12月于产前门诊进行产前筛查的孕18～24周孕妇11 065例,年龄为21～43岁,其中35岁以上者466例,占筛查人数的4.21%,全部为单胎妊娠,排除妊娠合并疾病及家族遗传病.

1.2 方法

遵循知情同意的原则,于孕18～24周期间,对接受产前筛查孕妇进行超声指标筛查.采用头颈、面唇、脊柱、胸腹部、四肢的检查顺序及颅骨三切面、腹部5切面、心脏4切面、肢体12-16切面的方法进行筛查.超声筛查判定标准为：出现单项结构缺陷（如先天性心脏异常、食管或十二指肠闭锁、脑室扩张、上颌骨发育不良、巨舌、短头畸形、水肿及畸形足等）和（或）颈后皮肤皱褶≥6mm为2分,即为阳性,出现其他软指标异常,如脉络膜囊肿、心脏内强回声点、肾盂扩张、肠管强回声、长骨短小、鼻骨缺失或发育不全等指标均为1分,累计达到2分为阳性.筛查阳性者建议行产前诊断,以确诊染色体异常,随访妊娠结局.

2.结果

接受筛查的11 065例孕妇中,阳性206例,检出率为1.86%.筛查阳性的病例中,单项或多项结构异常者共14例,占6.80%.阳性病例中各项软指标异常的分布为：心脏内强回声点者58例,占阳性总数的28.16%；轻度肾盂扩张者44例,占21.36%；长骨短小者23例,占11.17%；脉络膜囊肿15例,占7.28%；颈皮皱增厚者3例,占1.46%.其中187例接受产前诊断,确诊染色体病者16例,继续妊娠至分娩者染色体异常1例.共17例,异常率为9.09%.

3.讨论

胎儿染色体病作为严重威胁人口质量及人口素质的一类重大疾病,染色体异常胎儿多存在结构异常,而超声学是利用影像学检查胎儿发育情况及结构异常的重要检查方法,故超声检查对预测胎儿染色体异常也有着重要意义.超声检查在胎儿产前筛查中的作用：确定胎龄、排除多胎,超声根据胎儿生长发育指标所推断出的胎龄较末次月经法准确.产科超声作为一种无创的检查方法,能够检测出胎儿结构畸形及发育异常情况,如18-三体综合征及13-三体综合征的绝大部分胎儿可以通过超声发现结构畸形；另外还具有帮助发现胎儿染色体异常的“软指标”,如21-三体综合征可见软指标异常.另外,胎儿生长发育是一个动态的过程,筛查过早可能还未出现相应结构异常,筛查过晚因胎儿相对较大而宫内活动受限、骨骼回声增强、体位影响而加大观察难度,而且有些软指标已经消失,中孕期是最佳的筛查时期,本研究选择于妊娠18～24周进行.

3.1 孕中期胎儿结构畸形,强烈提示染色体异常

颅脑畸形常见的为小头畸形、前脑无裂畸形,主要见于13-三体综合征,而“草莓头”是18-三体综合征的重要头颅特征性形状；手和足畸形是最常见的肢体畸形,轴后多指是13-三体综合征的一种常见表现,出现率达到60%,手指屈曲且固定呈“重叠指”姿势是18-三体综合征的标志之一；颜面部畸形也是超声筛查重点部位之一,75%的13-三体综合征可能出现面裂畸形,70%的18-三体综合征可出现小下颌畸形,另外,小耳、耳位低也是18-三体综合征的特征之一；心血管系统畸形在所有的染色体异常胎儿中均较常见,其中,室间隔缺损是最常见的畸形,但容易漏诊.心脏异常可疑时,需进一步采用胎儿超声心动图检查,彩色多普勒血流显像是评价室间隔完整性最实用的方法.约36%的21-三体综合征胎儿可伴有房室间隔缺损.腹部畸形最常见的为脐膨出,约有30%的胎儿发现肾脏囊性疾病和肾积水[3].本次筛查过程中最常见的畸形为心脏畸形及头面部畸形.

3.2 孕中期软指标异常,可有效提示胎儿染色体病

超声筛查软指标包括胎儿颈部皱褶、心室内强回声光点、脉络丛囊肿、轻度肾盂扩张、长骨短小等,其中,胎儿颈部皱褶被认为是中孕期最灵敏、最特异的筛查染色体病胎儿的指标[4].胎儿颈背部组织增厚是预测21-三体综合征的重要指标,在孕16～20周时,该值大于6mm判为异常；胎儿心脏内局灶性强回声尤其左心室强回声是常见的异常心脏超声表现,但并不是产前诊断的指征,需要行目的性扫查,以发现21-三体综合征的其他标记；脉络丛囊肿作为一种良性病变,大小为3～16mm,出现于妊娠14～16周,于妊娠22周可以自然消失,常见于18-三体综合征.另外,21-三体综合征还可能出现鼻骨缺失或发育不全、第5指中节指骨发育不全、第1与2指间距增宽（草鞋足）等异常,Turner综合征的标记性异常是囊状淋巴管瘤,胎盘的囊性改变也可能提示三倍体畸形.由于中孕期超声检查软指标并非是产前诊断的指征,而且现阶段超声软指标与胎儿染色体病之间的确切关系国内外学者仍有较大争议,若发现孤立的软指标异常,并不建议立即采用侵入性产前诊断,如果发现2项以上超声软指标异常,则提示可能为非整倍体[5],如果联合2个以上软指标筛查时,对检出21-三体综合征的敏感性和特异性依次是68%及98%.

超声筛查作为一种影像学检查方法,所检查的胎儿需存在解剖方面的异常,且必须足够明显而使超声影像能够分辨,另外,其结果受到多种因素的影响,如仪器分辨力、检查者本身的经验及手法、孕妇腹壁厚度、宫内情况（包括胎儿所处孕周、发育状况、胎位、羊水量、胎盘位置）、形态改变的程度等.本研究中,超声筛查高危者为206例,阳性率为1.63%,高于文献报道的0.647%[6].筛查阳性者最终诊断符合率为9.09%,低于国外相关报道[7],可能与超声筛查指标、胎儿异常发病率的差异有关.采用超声筛查的方法,确实可以提高敏感性,若发现多器官、多部位结构异常时,应高度怀疑有染色体病变.超声不能用于诊断或者排除染色体异常,但是各种超声特征可作为调整染色体异常基础风险的一种非侵入性的方法[8].胎儿严重结构性异常,可建议孕母接受侵入性产前诊断,孤立的软指标异常者需结合孕母年龄、孕产史、家族遗传病史等其他情况,综合考虑是否采用产前诊断,对于多项软指标异常者应建议其接受产前诊断以排除染色体疾病.

随着优生优育的理念逐渐被人们重视,染色体异常胎儿中部分唐氏综合征等患儿虽然可存活,但无有效治疗方法,生活质量差,给家庭及社会带来了严重负担,因此产前筛查尤为重要.本研究中,超声筛查出高风险者的染色体病准确率明显提高,但筛查并不是诊断,不能避免漏诊,筛查结果为低风险者,仍发生染色体病或单纯结构异常的可能,所以,对筛查高危者,要积极建议其接受产前诊断,对于年龄大于35岁者,即使筛查结果无异常,仍应建议其进行产前诊断,排除胎儿异常.

总之,超声筛查是一种直观、无创、安全的产前检查方法,能够明显提高胎儿染色体病产前筛查的阳性率及检出率,能有效降低出生缺陷,同时避免了不必要的侵入性检查,是值得推广的有效的产前筛查方法.但是因目前产前超声筛查仍没有规范、统一的标准和模式,这就需要继续积累资料深入探讨,以进一步完善产前筛查指标.

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（收稿日期：2011-09-27）