日韩农民医保全覆盖的时机选择

作为后发展国家的典型代表,日本、韩国农民健康保险分别于1961年和1989年实现了全覆盖,从最初城市医疗保障立法到农民健康保险实现全覆盖分别经历了34年和26年.比其他老牌资本主义国家实现全覆盖的时间要短许多,如德国花费了89年,法国经历了47年.这一成就与日韩所处的经济、政治、文化、认知等历史背景不无关系.

建立农民医疗保险时的经济状况.农村医疗保险之所以出现,除了与工业化到来人们面临的疾病风险空前增大,家庭内部保障形式弱化有关外,还与各国经济的迅速增长与雄厚的经济基础有关.日韩在建立农民医疗保险制度时,经济高速发展,财政力量雄厚.日本在战后年均GDP增速约为7％,在1961年更达到了9.4％.韩国1985年后的经济增速也维持在8％-9％之间.从换算为2004年同一时点的人均GDP值来看,日本和韩国在建立农民医疗保险时人均GDP产值分别达到了8957.69美元和6478.69美元.并且,两国在建立农民健康保险时都处于工业化和城市化的中后期,农业产值在整个GDP的比重在11％以下,农业人口占劳动力总数的比例都在30％以下,城市化率超过50％.由此可见,高速、稳健发展的经济,较高的财政收入和国民收入水平是支持农民医疗保险制度建立的重要经济保障.

建立农民医疗保险的政治环境.农民医疗保险离不开政府的重视和人民的支持.与政治系统实现契合能够调动资源并引导社会成员去实现目标.在东亚诸国,政府的态度和支持对于社会保障制度的建立具有重大的意义.农村人口较弱的经济能力与话语权愈发凸显政府在农民医疗保险的建立过程中的举足轻重的作用.日韩两国农民医疗保险的构建验证了这一点.日本针对农民的健康保障制度原是作为配合战争需要的健民政策而诞生的.20世纪中期,国际思潮的变迁、本国经济增长、产业结构调整和安定居民的需要使得农民医疗保险制度重新被政府重视,并成为政治家吸引选票的重要筹码.而当时城市医疗保险引致的巨额财政赤字则成为该制度得以建立的直接原因.政府对覆盖农民的国民健康保险提供了强有力的财政支持,国家筹资比率达到50％.此举保证了国民健康保险在短短4年的时间里实现全面普及.而韩国医疗保险的迅速覆盖被认为是“收入的快速增长可能弥补了(农民)发言权的缺失”.与日本情况相同,韩国政府对农民医疗保险的补助(包括国家烟草收入的医疗专项补贴)共计达到50％.这些保证了韩国医疗保险在短期内迅速实现全覆盖.

建立农民医疗保险的文化环境.工业化和城市化进程中两方思想和文化的传人,使得儒家传统思想的正统地位发生了动摇,人们开始意识到政府主导兴办社会保障事业的积极意义.特别是20世纪30年代,世界性经济大萧条使得日本的农村变得极为贫困,医疗问题成为农民的巨大负担.此时,类似于中国农村的合作医疗形式,通过预先支付防范医疗风险的“医疗组”在日本农村蓬勃发展.这种原始的保险形式,为日后农民健康保险的建立提供了良好的思路和范本.到了20世纪五六十年代,国际社会保障事业进入繁荣期,以《贝弗里奇报告》为代表的福利思想深入人心.日韩也以此为契机,进入社会保障发展的快车道.

建立农民医疗保险的认知准备.制度的顺利运行和人们对其主观感受可引致潜在的模式维系.令人称赞的先行制度的运作能够维持价值观的基本模式并使之在系统内保持制度化,对后续制度的建立无论在客观制度准备上还是独立个人的心理预期上都将产生积极效用.农民医疗保险在日韩确立时,两国高水平的城市化和工业化使得建立农民医疗保险体系成为可能和必然；两国加速到来的老龄化也引起了人们对医疗保障需求的重视；两国先行社会保障制度的良好效果对人民产生了积极影响,使人们对农民医疗保险的运行前景满怀信心,做好了充足的认知准备.

综上所述,农民医疗保险的建立和全覆盖必须在经济、政治、文化、认知等关联性因素方面满足如下“制度嵌入性”条件：(1)强大的经济基础.日韩实践表明,农民医疗保险建立时间基本处于工业化发展的中期阶段,即工业反哺农业时期,年均GDP增长约为7％―8％,此时农民的经济支付能力有所提高,能适应权利与义务相对统一的医疗保险制度.(2)积极的政治环境.除了大力支持、强力推动外,日韩两国政府对农民医疗保险的资金投入几乎占到了农民医疗保险资金的一半左右.(3)福利文化的深入人心与充足的认知准备.政府干预,社会福利思想的广泛传播,人口老龄化的现实,其他社会保障项目的成功实践等是农民医疗保险实现全覆盖的重要推动因素.

(摘自2010年11月22日《中国人口报》)