汶川特大地震震区医疗救援中心危机管理战略反思

文章编号：1009-5519(2009)19-2881-02　中图分类号：R19　文献标识码：A

2008年5月12日14时28分,四川省汶川县发生8级特大地震.这是一场给人民生命财产造成巨大损失的大劫难,但同时也给震区医疗救援中心提供了一次难得的危机管理实践机会.从医院危机管理的战略层面审视地震伤患的救治经过,为今后可能面对突然出现的自然灾害等危机事件所应当构建的制度、流程、组织和资源等战略管理体系提供参考.

1　局势判断、预期与医院的战略定位

医院危机事件的发生往往具有突发性、紧迫性和不确定性的特征,但危机的发生也有前兆、有发生发展经过的客观规律.树立危机意识,敏锐感知环境变化,做好医院战略定位是危机妥善处置的前提.在地震发生后的最初30分钟,通讯中断.处于短暂信息空白期.不清楚震中位置和灾害的严重程度,无法对当时情势和可能衍变做出准确判断.在获知北川、平武等县房屋倒塌毁损严重、人员伤亡众多,且具有现场施救人员少、施救难度高、距离绵阳城区近(北川县城距绵阳城区仅50公里)、交通相对便利等特点后,处于震区的综合医院迅速战略定位为前线区域性医疗救援中心,预期将会收治大量伤病员.再通过对医院内部资源强势和弱势、资源储备及组织效能的管理现状等内部条件分析,立即开始围绕伤患救治谋划应对策略和处置方案.

2　管理模式转变和危机管理体系构建

危机来临,医院管理模式需要从常规管理转变为危机管理和常规管理相结合的双轨制运行模式,打破原有医院管理组织架构,统筹人力、设备、物质资源.危机管理的各种既定措施是否有效是医院危机管理战略实施的基础,根据周边环境的改变及时调整、修订甚或重新制定医院应急管理体系和预案.是危机管理体系的槟心内容.面对百年难遇的特大地震灾害,以前制定和构建的包括“突发灾害事件、突发公共卫生事件”应急预案等在内的危机预警、管理机制无法适应特大地震灾后形势变化的需要.在极早期迅速成立的现场紧急指挥部需要在对形势做出初步判断和预测后,及时对相关预案、危机管理体系、运行机制予以修订、调整甚或重新构建.成立医院战略性危机管理组织系统,其最重要的组成部分是最高层次的非常设机构一现场紧急指挥部,医院班子成员为指挥部成员,院长担任指挥长,作为结果的第一责任人.院长同时也是最大的权利者,落实战略实施过程中统一领导、统一指挥的原则,确保危机出现后组织的整体运行可以达到高效统一.在现场紧急指挥部下设危机管理办公室,由院办、医务处、护理部等医院主要职能部门负责人构成.

危机管理的运行机制强调集中指挥、授权管理和协同合作,主要通过建立联动值班体系、会议制度、信息传递和反馈流程等来实现.建立值班制度以确保在救治现场每天24小时有指挥部成员.指挥部与办公室成员形成联动值班体系,保证指挥部的指令能得到及时、准确贯彻落实.指挥部成员靠前指挥不仅能在第一时间掌握准确的信息、对局势做出正确的判断和预期,而且能起到树立员工在大灾面前战胜灾害的信心,起到凝聚人心的医院文化导向作用.为保证信息对称、指令准确传递和增强执行力需建立定期和(或)不定期指挥部成员碰头会和指挥部办公会会议制度.

3　树立协调利益相关者的宏观意识

处置地震灾后医疗救治在内的大规模突发公共卫生事件,其重要性不仅在于恰当的医学处置,危机管理者还应当从战略高度将其视为社会事件、公众事件,通过妥善处理与利益相关者的关系,为医疗救治创造有利的条件和宽松环境.在抢救伤患工作最繁重的时期,也是各利益相关者与医院联系最密切、最频繁和矛盾最凸显的时期,在这一时期将会面临：(1)政府部门的各种指令、索要各类统计报表、到现场检查督导等.得到政府各部门的强力支持是救援工作顺利开展的基本保证；(2)媒体采访：安排专人作新闻发言人,主动与媒体联系,在满足媒体需求的前提下.引导媒体需求,达到实现正面宣传医务人员和医院形象的自身需求的目的；(3)外援医疗队：外援医疗队是缓解人力资源紧缺的关键力量,但又存在外援医疗队较多,人员结构各异,外援医务人员对本地医疗活动和安排不熟悉,对后勤保障和工作程序不适应,语言、生活习惯和文化差异,加之存在过多的伤患需要医疗救护等问题,增加了他们克服困难和医院管理的难度.尽管制定协同计划把他们编人救灾计划中是一个挑战,但通过搭建沟通平台,安排专人负责联络,了解其工作习惯,满足其合理需求,邀请其负责人参与指挥部办公室工作等都是切实可行的措施；(4)人员数量众多、能力素质参差不齐的志愿者：在后勤保障严重不足的情况下,志愿者可以在转送伤患、照顾伤患日常生活起居、信息传递、物质运输和帐篷搭建等方面起重要作用.但对志愿者需要妥善分工和监督管理,也需要关心和改善其工作、生活条件；(5)大量伤患亲友涌至医院寻找伤患、了解病情：在院内公众区域和人流密集区张贴收治患者的基本信息,有效维护医院秩序；(6)社会捐赠：社会捐赠能在一定程度和范围缓解物质、后勤保障的矛盾,应进行妥善登记和管理.管理者应当树立宏观意识.与各利益相关者适时进行有效地沟通与交流.努力取得各利益相关者对工作的理解和支持,避免误解和各种不利影响因素.

4.危机分期管理策略

根据地震灾后不同时期来院伤患的数量、病情特征、医疗救治措施和资源储备的变化特征,可将地震灾后危机处置分为四期：灾后极早期(0～2小时)、早期(2～72小时)、中期(72小时～1周)和后期(1周后).极早期具有伤患来院少,病情轻的特点,工作重点是信息采集分析、应急管理体系构建、管理模式转变、资源调配和预警准备.早期伤患来院数量逐步增多,但伤口污染相对较轻,工作重点是大量伤患的急诊专科和清创处理,筹划患者向后方医学中心安全转移的工作流程,提出社会支援、医疗机构之间调剂和省市甚至国内统一调配等方式缓解即将出现的资源配置与需求矛盾.中期具有接诊伤患人数急剧增多,以现场施救者经过简单包扎处置后转来的危重伤员为主,具有掩埋时间长、伤口污染较重、生命体征不稳和大量伤患存在开放性伤口的特点.中期人力资源紧缺、药品血液制品和一次性无菌材料等物资供应不上的矛盾特别突出.本期工作重点是危重伤患分拣、生命体征支持、污染或感染创面处理；分批将疑难、复杂、生命体征平稳的伤患向后方医学中心转移,缓解前线医疗救援和后勤保障压力.后期具有接诊数量减少,但多系污染重、需要生命支持的危重伤患.工作重点是进行院内感染的分拣、持续生命支持、并发症处置和院内感染防控.

5　战略性资源整合与配置

合理资源配置是医院危机管理的重要环节,地震灾害主要造成大量外伤病员,骨科、脑外科等外科性专业的医生工作量和强度严重制约工作的进度.充分利用卫生部<关于医师执业注册中执业范围的暂行规定)中“对病人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”的规定,安排包括内科医生在内的其他专业医务人员参与简单伤口处置甚或清创缝合；利用援助医疗队的人力、技术、设备等资源缓解资源配置的矛盾,成建制的援助医疗队(如大学附属医院和军队医院医疗队)技术力量雄厚、管理有序、后勤保障充足.可以进行平行分工,给予独立专职区域管理,其他援助人员统一编入院内救治组.四川大学华西医院每日派两班专车运送医用器材回华西消毒,有力地保障了手术器材等消耗性材料的供应；统筹安排包括自愿者在内的人员参与后勤保障工作；合理、科学制定工作流程,尤其是伤患人院的分拣、危重病人和手术病人筛选,避免重复分诊、会诊、转诊等流程的人力资源浪费.

6　伤患分流程制订与实施

死亡率、致残率和院感率是医疗救治水平和效果的三项主要评价指标,提高救治效果的重要因素是伤患入院时和住院期间的病情分拣.震区前线区域性医疗救援中心具有收治伤患数量大、时间集中、伤病种类多的特点,在救治条件及资源有限的情况下,需要快速建立初拣、复拣、合理分流的机制和流程.区分伤病轻重缓急、畅通生命绿色通道.设置有醒目标识的分区医疗点,由具有一定预见能力、综合学科知识的急救医学科、重症医学科和外科医务人员混合分组搭配承担主要分拣工作,院感科负责需要隔离、洗消及特殊医疗护理伤患的分拣.

在经历了“非典”、5.12汶川大地震、甲型H1N1流感防控和医疗纠纷处置等一系列医院危机事件,我们可以管窥出系统性危机不再只是一次性的“突发事件”.而是系统运转复杂化必然伴生的现象.医院的生存、发展时刻面临种种危机,探索、了解和掌握医院危机具有什么样的客观规律以及医院怎样妥善处置危机成为医院管理者的挑战.医院危机管理并不仅限于危机发生时的正确应对,还在于危机前的预测、有效预防和危机后的理性总结.通过危机管理,变危机为机遇,变危机为动力,这才是医院危机管的真正意义所在.