病例汇报在呼吸科护理早交班中的实践体会

【摘 要】目的：强化护士专业知识,提高护士在病例汇报的完整性和专科性方面的能力.方法：每天护理早交班后,由夜班护士进行5分钟的病例汇报,责任护士给予补充、护士长进行点评,最后由夜班护士将该病例记录在病例汇报本上,护士长给予修改.结果：护士在汇报病例的完整性、体现专科特色方面均有提高.结论：在护理早交班中进行病例汇报,不仅提高了护士在汇报病例的完整性、体现专科特色方面的能力,同时,也提高了护士学习的主观能动性、语言表达能力和综合分析能力,为持续改进 “以病人为中心的责任制整体护理”质量、提高护士专科素质提供了新的思路.

【关 键 词 】病例汇报；实践及体会

为了提高护士在病例汇报的完整性和专科性方面的能力,我科施行在护理早交班中进行病例汇报,取得一定成效,现汇报如下.

1一般资料

呼吸科病人病情复杂、危重.全科床位40张,护理人员共15人,其中本科学历5人,占33.3%,大专学历8人,占53.3%,中专学历2人,占13.3%.护士平均年龄27.2岁,

在呼吸科工作年限分别为10年以上3人（分别是护士长、主班护士、治疗护士）、占20%,4-7年6人（为责任护士）,占40%,1-3年6人（为三班护士）,占40%.

2问题分析

呼吸科护理人员年资低,对病情观察要点及护理重点掌握不全面,健康教育不能体现专科特色,专科知识有待提高.护士长质控及护理部历次工作检查发现,护士对病人病情掌握欠缺,病情汇报不全面、缺乏专科特色,主要表现在以下几个方面：

2.1病情掌握不全面；病情观察要点及护理重点不突出,尤其是三班护士；

2.2综合分析能力欠缺,忽略了对基础疾病及合并症的观察,将专科疾病与基础疾病及合并症的护理脱节；

2.3健康教育未能体现专科护理特色；

2.4在护理工作中,加入个人的主观经验,缺乏理论依据；

2.5语言表达能力欠缺,条理不清晰；

3管理措施

针对以上问题,与科室质量管理小组成员讨论决定：自2012年8月开始,每天护理早交班后,由夜班护士进行5分钟的病例汇报,责任护士给予补充、护士长进行点评,最后由夜班护士将该病例记录在病例汇报本上,护士长给予修改.具体实施如下：

3.1第一阶段（2012年8月）：每周一至周五的早交班,由一至五组责任护士分别为夜班护士指定要汇报的病人,夜班护士准备,晨会医护交班、护理床头交接班后,由夜班护士在护士站汇报病情,相应组的责任护士及其他组责任护士给予补充.

3.1.1第一阶段小结：夜班护士普遍存在汇报病例时条理不清晰、内容及顺序各不同,责任护士对汇报内容的认识也不尽相同,缺乏统一标准.

3.1.2对策：护士长制定病例汇报模板,先对责任护士进行培训；夜班护士按照模板写下要汇报的内容,再进行口头汇报,责任护士给予补充；语言表达能力差的护士可暂不脱稿汇报,以增加其自信心.

3.2第二阶段（2012年9月）：按照第一阶段对策执行.

3.2.1第二阶段小结：夜班护士在不脱稿情况下,能汇报病人基本情况.通过夜班护士的病例汇报、责任护士的补充修改及护士长点评,凸显出各护士之间专业知识的差距.

3.2.2对策：护士长要求夜班护士及相应组责任护士对汇报病例所涉及的相关理论知识进行预习,各责任护士在提出补充修改意见时要以本土化护理常规为依据；护士长在点评过程中就汇报病例的相关内容进行提问,以便督促护士对疾病及相关知识不断学习.要求在下一阶段,表达能力好的护士可脱稿.

3.3第三阶段（2012年10月）：按照第二阶段对策执行.

3.3.1第三阶段小结：通过本阶段,责任护士（6人）在汇报病例方面,内容基本全面,条理清晰,1人次脱稿后内容表达不清；夜班护士中,有3人脱稿后病例汇报全面、条理,另外3人次脱稿后汇报内容不全、顺序紊乱,但书写内容比较全面.

3.3.2对策：护士长对病例汇报中的相关内容进行提问,回答不全的,若为共性问题,护士长组织一起学习；个别问题,护士长对三班护士进行个别指导,要求责任护士自学,然后找护士长汇报,落实自学效果.就语言表达能力欠缺的护士给予鼓励,力争在此基础上有所进步.每周选择一种疾病,反复强化护理人员在专科疾病的病情观察、个性化护理及健康教育方面的能力,护士长根据病例汇报内容每日检查护理措施落实情况,并给予护理人员反馈,以此规范护理行为.

3.4第四阶段（2012年11月）按照第三阶段对策执行.

3.4.1第四阶段小结：通过本阶段的强化,责任护士（6人）病例汇报内容全面,条理清晰,具有专科特色；夜班护士（6人）1人次口头汇报病例内容不全,但书写内容基本全面,能体现专科特色.

4.效果评价

护士在专科护理及专科教育方面掌握较好,能主动查阅教科书及相关文献,将病人的专科疾病、基础疾病及合并症进行综合分析,依据疾病的护理常规,制定护理计划、实施并评价护理效果；并针对病情及时与医生、病人及家属沟通,提出合理化的建议,如病人心功能情况与实际不符,建议医生修订诊断、根据病情及时更改饮食及护理级别等,提高了医生、病人及家属对护士的满意度；同时,也提高了护理人员主动学习专业知识的积极性,丰富了专科知识【1】,也锻炼了护理人员的语言表达与沟通能力【2】.

总之,通过在护理早交班中进行病例汇报,护士能掌握病人的观察要点及护理重点,并能将专科疾病、基础疾病及合并症进行综合分析,以疾病的护理常规为依据,制定护理计划、实施并评价护理效果,对病人进行专科化的护理教育,并针对病情及时与医生、病人及家属沟通,提出合理化的建议,提高了医生、病人及家属对护士的满意度；在临床工作中,护士应多与病人沟通【3】,健康教育增加了护士与病人沟通交流的机会,融洽了护患关系,增加了病人对护理工作的满意度.病例汇报同时也提高了护士的语言表达能力和学习的主观能动性,巩固了护士的专业知识,为持续改进 “以病人为中心的责任制整体护理”质量、提高护士专科素质提供了新的思路.值得临床推广应用.