用关键要素标准规范外科病人合并冠心病的护理风险管理

【中图分类号】 R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672－3783(2011)04－0202－02

【摘 要 】目的：为了规范护士对外科病人合并冠心病的观察、宣教、记录,减少由于宣教、记录不到位所引发的医疗纠纷,弥补年轻护士宣教、记录能力低的现状.方法：识别护士在病情观察、宣教、记录方面的缺陷,找出纠纷发生的内在规律,制定并实施"关键要素标准"（简称"要素标准"）［1］,便于护士可操作的具体护理行为.结果：护士掌握了此类合并疾病的风险的识别,能及时落实要素标准,杜绝了护理纠纷的发生.结论：用关键要素标准规范外科病人合并冠心病的护理风险管理,可有效减少此类病人冠心病的发作和"猝死"的发生,杜绝护理纠纷的发生.

【关 键 词 】 要素标准 外科病人合并冠心病 风险管理

随着患者和家属法律意识与维权意识的增强,风险管理已成为医院管理最重要的课题之一.护理风险管理作为一种管理程序,是对现有的和潜在的护理风险识别、评价和处理,以减少护理风险事件的发生,减轻风险事件对患者和医院的危害及经济损失,以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法.外科病人因意外受伤或择期手术入院,绝大部分外科病人是第一次住院才发现有冠心病,外科医护人员往往最关注的是外伤情况,而忽视内科疾病,特别是冠心病的连续性观察记录.本文回顾性分析我院外科系统2001年1月到2005年12月发生的10例外科病人发生心梗或"猝死"引起的医护患纠纷,探讨有效的风险管理措施.

1.分析并归纳我院外科系统该类疾病观察、宣教、记录的常见问题

查阅我院外科系统2001年1月--2005年12月,该类疾病病历200份,其中有医疗纠纷的10例,有患者投诉的20例,分析有医疗纠纷和投诉的案例中,存在以下主要问题：①一84岁老年患者,有冠心病史,因骨折住院后第3天凌晨发生"猝死".家属投诉夜班护士未及时巡视病房,未及时发现病情变化.查护理记录单上只简单记录伤口情况,无病人发生"猝死"前的生命体征记录.②一外伤病人入院后,未发现有冠心病,在住院过程中,出现冠心病发作的症状,当班护士特别是夜班护士不能识别,报告医师为患者伤处疼痛给予止痛处理后病情恶化,导致纠纷；③一外伤病人入院时确定有冠心病史,当班护士没有宣教预防冠心病发作的知识,患者第二天晚上饱餐,便后发生"猝死",其陪人未在病房,引发纠纷；④一复合伤患者在一外科住院2周,未发现有冠心病,转入另一外科手术后2周,出院当天出现心梗,发生"猝死"引起纠纷,查入院时有轻度房室传导阻滞,护志上无此方面的阳性记录；⑤一外伤病人,有冠心病史,输液三天后,步行入厕,发生晕厥、心梗,经抢救无效死亡,引起纠纷,查护理病历上无绝对卧床的宣教记录；⑥2例手术病人术后2周输液后准备出院,出院当天入厕晕厥,发生"猝死",引发纠纷,查当班护士未宣教冠心病患者突然起床入厕可能会发生体位性低血压诱发冠心病发作的知识；⑦一80岁老年患者,有冠心病史,因眼睑挫裂伤步行入院,入院第二天晨自行入厕,在厕所内发生"猝死",家属却在病床等候,投诉护士没有告诉患者不能下床.

2.制定应对护理风险的关键要素标准

科室在原有外科疾病观察、记录、宣教标准的基础上,制定合并冠心病的关键要素标准."要素标准"体现客观性、及时性、准确性（真实性）、完整性、连续性、重点性的原则."要素标准"：①对本科室专科疾病合并有冠心病的患者,护士办公室黑板日志栏内有醒目标记,让每个值班护士都知道合并有冠心病的患者,便于重点观察；②科内每个值班护士必须掌握冠心病的发病原理,诱发因素、发作症状、补液原则、观察要点、急救措施；③规范此类病人的宣教和记录,当陪人更换时,反复宣教,内容为：a、绝对留陪护；b、绝对卧床休息,床上大小便,不允许入厕；c、少食多餐,禁止饱餐；d、避免情绪激动；e、预防便秘,避免排便用力；f、不允许自行调节输液滴速；④勤密巡视病人,发现异常情况,如P、R、BP有变化,主诉不适,及时报告医生,并记录好报告时间及观察到的内容和处理情况.

3.推行关键要素标准

3.1 反复强化培训：我们在科内反复学习冠心病的防治知识,并组织考试,人人掌握观察、宣教、记录内容,理解实施要素标准的意义.

3.2 典型案例分析：护士长对科内护士进行风险防范的系列培训,分析以往院内、外典型案例,寻找引发纠纷的内在规律,分析观察、宣教、记录中的缺陷及其法律后果,帮助护士学会观察、宣教、记录的具体方法.

3.3 修订职责程序：护士换班较注意完成清点公物,核对医嘱等事务性的工作,有时床头交接班也有敷衍的现象,没有很好地做好患者的病情评估,护士值班时注意完成医嘱和治疗工作,有时忽视病情观察和记录.为此,科室进一步明确责任班,晚夜班护士病情观察的职责,落实了护士接班的首要工作是"评估合并有冠心病患者的病情".

3.4 临床具体指导：护士长携同科内设立的质控员每天检查"要素标准"的落实情况,特别是晚夜查房,重点查新病人合并有冠心病患者的观察、宣教、记录情况,培养了年轻护士对该类疾病风险的防范.

4.效果

在落实"要素标准"的过程中,科内护士掌握了专科病人合并冠心病的观察、宣教、记录重点内容；能够早期发现患者的病情变化,准确报告医生,得到医生的重视,为抢救和治疗赢得时间.护士无需医生嘱咐,主动测量生命体征,主动宣教并记录.抽查2006-2010年,我科住院患者的相关护理记录符合要求.5年来,在该类疾病发生的医疗纠纷中无1例与护理有关的法律纠纷.

5.体会

5.1 要素标准"是督促护士识别风险的有效方法：以往的工作中,护士机械地遵医嘱完成专科疾病的治疗、护理,至于合并冠心病患者,医师没有开此方面的医嘱,护士也不会主动观察、宣教、记录合并疾病的内容,一旦发生意外,护士宣教、记录方面一片空白.此标准能指导护士识别护理风险.

5.2 要素标准"指导护士掌握合并疾病观察、记录、宣教重点：值班护士是按照等级护理的医嘱,对不同标准的患者实施相应的护理.等级护理在规范临床医疗护理工作上起到了重要作用,但是在执行中出现了很多问题［2］.因此,值班护士不能完全依据等级护理来确定观察重点.外科患者原有冠心病,医生没有开冠心病的治疗用药,只是继续观察,护士,特别是年轻护士,很难准确地实施护理,举证时因不熟悉冠心病的护理而处于不利地位.有的一级护理的患者,在病情恶化的早期,"有反复找医生"的经过,但由于胸部外伤导致疼痛使值班护士忽略了观察心绞痛的症状,也未观察生命体征变化,家属认为未及时给予有效的治疗和处理,失去了抢救时机,造成不良后果的,从而导致了医疗纠纷.我们在"要素标准"中,明确护士在值班中应掌握哪些病人合并冠心病,要求护士掌握冠心病发作的早期症状、观察要点、宣教内容.从而使临床护士掌握合并有冠心病的患者的护理重点.

5.3 要素标准"可提高外科疾病合并冠心病的护理质量,有效地避免护理风险的发生：据我院历年的医疗纠纷统计中,发现内科冠心病患者出现病情恶化后很少出现医疗纠纷.而外科系统的冠心病患者,一旦出现病情恶化或"猝死",95%会引发医疗纠纷.2010年,卫生部为了加强医院临床护理工作,要求各医院"把基础护理做实,把专科护理做精",各大小医院都在重点培养专科护士,外科的专科护士确实在努力把专科护理做精,外科护理管理者须不断改进管理专科疾病合并有内科疾病的有效方法,采取综合性的有针对性的管理对策和措施,把合并疾病的护理也做精.我科采用"要素标准",有效地避免了外科疾病合并冠心病的护理风险的发生.