乙肝难治,无可救药?

钱花了不少,药用了不少,精力也消耗了不少,最后总算把转氨酶降了下来,乙肝病毒也被抑制了,然而,停药不久又复发了.

药物用了一大堆,转氨酶和乙肝病毒却还是外甥打灯笼――照舅（旧）等

谁都知道乙肝难治,长期身患乙肝的病人更是深有体会.可是,乙肝为什么这么难治呢?这难治的背后,真的是无可救药了?

★药物有局限,难治!

目前应用的抗乙肝病毒（HBV）药物只有两大类共六种,即干扰素类和核苷类抗病.干扰素类有普通干扰素和聚乙二醇干扰素两种；核苷类有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定四种.这些药物对乙肝病人不是百分之百起效,不管它们的抗病毒能力多大、多强,病人身体的持久有效率也很难超过70%~80%.就是说,抗病物应用到最后,仍有20%左右的人难以获得疗效.另外,还有少部分病人一开始对药物没有反应,医学上称为“原发性无应答”.国外研究显示,病人对阿德福韦酯原发性无应答为10%.主要原因有三个：

1.现在的抗病物不能彻底消灭乙肝病毒,只能起到抑制作用.这是因为携带乙肝病毒遗传信息的HBVcccDNA（乙肝病毒共价闭合环状DNA）能稳定地藏在肝细胞中,药物对它无能为力.一旦停药,乙肝病毒就会卷土重来,使病情复发.如果HBVcccDNA不清除,乙肝就很难治愈.然而,目前医学上尚没有清除cccDNA的药物,只有抑制HBV DNA的药物.

2.乙肝病毒变异.所谓物竞天择,适者生存.当一种生物遇到克星后,只有最强悍、最能伪装自己的个体才能生存下来,继续繁殖.由于长期被抗病物抑制,乙肝病毒中的少部分很容易发生“变种”,成为抵抗药物阻击的变异者,并能够在药物的攻击下安然无恙.这些变异病毒很容易大量繁殖,成为优势病毒株,原来的抗HBV药物对其就失去抑制作用.在长期使用的抗病物中,几乎没有一种能够完全避免乙肝病毒发生变异而产生耐药.病毒变异是一种“自然选择”,是为了生存才“变异”的.

3.抗病物的不良反应.有时病人使用某些药物耐受不了,比如替比夫定等核苷类药物可能引起横纹肌溶解症,便只好自作主张擅自停药,其后果可想而知.

对策：在专科医生指导下,科学地选用抗病物,扬长避短；坚持用药的长期性,单用某一种抗病物或联合应用几种药物,应个体化选择.任何药物都有缺点,抗乙肝病物也不例外,不能因噎废食.目前没有“神药”,如果病人擅自停用抗病,后果不堪设想.请注意,不要自己选药,用药后不能脱离医生监护,应定期到医院复查,并在医生监护下弥补药物的局限性.

★过度治疗或不抗病毒物,难治!

临床专科医生常常会遇到这种情况：当从其他医院转来乙肝病人,翻看其随身带来的病历时,可能会吓一大跳.病人服用的中西药物竟然达几十种之多,如“保肝药”“降酶药”“退黄药”“增强免疫药”“维生素类A、C、E”“清热解”“排”“营养药”“滋阴补肾药”“疏肝理气药”等等这就是所谓的“过度治疗”.然而,抗乙肝病毒中药虽多,却没有一种是真正被国家药监部门批准使用的.

《慢性乙型肝炎防治指南》明确指出：“中医中药治疗慢性乙肝在我国应用广泛,但多数药物缺乏严格随机的对照研究,其抗病毒疗效尚需进一步验证.”2010年12月,我国公布的新版《乙肝指南》中,仍然没有改变这一观点.

小提醒：过度治疗的害处

（1）导致药物性肝损伤,临床上并非少见.

（2）多种药物在体内代谢所产生的中间产物,可能导致人体发生过敏反应,也可损伤肝.

（3）多种药物的代谢产物还可能相互抵消,使抗病物效力下降.

（4）可能影响病人的免疫功能,使病程迁延.实际上,慢性乙肝的治疗,在选择一种适当的抗病物后,再用1~2种辅助药物就可以了.

对策：病人切勿盲目私自用药,盲目治疗.应该在专科医生指导下,抓主要矛盾,不必面面俱到.抗病毒才是“纲”,所应用的药物一定是《乙肝指南》推荐的,没有推荐的药物或治疗方法,暂时不用.

★“重叠感染”帮凶多,难治!

慢性乙肝的病程较长,这期间难免再感染其他肝炎病毒.比如,在慢性乙肝病人中,约有10%感染了丙肝病毒（HCV）,这种乙、丙肝病毒混合感染也叫做重叠感染,治疗难度较大,虽然HBV抑制了,HCV却有可能活跃起来；或者相反,有时HBV和HCV在病人体内都处于活跃状态,治疗难度就更大；甚至HBV和丁型肝炎病毒（HDV）混合感染.HDV是一种“缺陷病毒”,它不能感染人体,必须有HBV的帮助（需要HBsAg）,才能完成.HDV的感染率在0%~20%之间,各地相差悬殊,原因尚不清楚.据估计,全国约有300万此类病人.HBV和HDV混合感染可加重病情,也是治疗的难题.

对策：“得了乙肝还要防其他肝炎”,这话是有道理的.关于HBV和HCV或者HBV和HDV混合感染,必须请医生分析.哪种病毒复制活跃,就先对付哪一种.有人推荐聚乙二醇干扰素联合核苷类药物,单药是难以治疗的.此外,HBV有时还与戊型肝炎病毒（HEV）、巨细胞病毒（CMV）等混合感染,增加了治疗的难度,除了抗病毒外,还要兼顾保肝治疗.对于难治的慢性乙肝,一定要检查是否感染了其他病毒.

★合并脂肪肝、糖尿病等多种疾病,难治!

若慢性乙肝病人肥胖,并有脂肪肝,或者合并糖尿病,在治疗中,应当检查自己的血脂、血糖,同时注意有无脂肪肝.有了并发症,抗病物的药效肯定受影响,病程也会延长,“总也治不好”,导致难治性乙肝.有的乙肝病毒携带者发生脂肪肝或糖尿病,自己又没有能力鉴别,这就需要专科医生的帮助.

对策：不要忘记治疗原发病――乙肝,同时兼顾合并症,在医生指导下选用适当的降糖、调脂药物.乙肝病人喝酒,无异于饮鸩止渴,必须戒除.

★治疗过早,难治!

小知识：乙肝病毒的慢性感染分为四期：

1.免疫耐受期（无症状HBV携带者）

2.免疫清除期

3.免疫控制期（非活动性HBsAg携带状态）

4.免疫逃逸期

很多医生发现,许多人在“免疫耐受期”都应用抗病物进行治疗,这是错误的.这个时期病人多为青少年及40岁以下的人群,HBV复制活跃,常为“大三阳”；HBV DNA≥105拷贝/毫升,但因免疫细胞不能识别HBV,不会清除HBV,也就不会引起肝脏的免疫损伤（HBV不会直接损伤肝细胞）,其转氨酶是正常的,肝脏组织学也基本正常,这些人叫做“无症状HBV携带者”.美国肝病协会、欧洲肝病协会、亚太地区肝病协会等制订的《乙肝指南》和《共识》,都不主张抗病毒治疗.因为,这时治疗不会取得任何疗效,不是“难治”,而是不应当治.

当进入第二期,即“免疫清除期”,成为真正的乙肝病人,转氨酶上升,大于2×ULN（大于正常值上限的2倍）,HBV DNA≥105拷贝/毫升.这时是抗病毒的最佳治疗时期,不可错过这个治疗时机.

有些HBV感染者可通过治疗,或者自然进入第三期,即“免疫控制期”.这时,HBV DNA检测不到水平,在乙肝两对半检查中发现,HBeAg转阴,抗-HBe转阳,ALT正常,就是人们常说的“非活动性HBsAg携带状态”,当然也不需要给予任何治疗.

然而,有些HBV感染者,由于体内HBV发生变异而逃过免疫系统的监视和控制,称为“免疫逃逸期”.这时血清HBV DNA载量上升,≥105拷贝/毫升,ALT也上升,成为HBeAg阴性慢性乙肝.无疑,此时必须给予抗病毒治疗.

对策：首先请医生确定自己的乙肝病毒感染是在哪一期,这点非常重要,不能稀里糊涂用药.如果您的乙肝病毒感染处在“免疫耐受期”和“免疫控制期”,这两期都不是治疗的适应证,也不要指望“转阴”,一般无须抗病毒治疗.

★依从性不好,难治!

有的病人充满惧怕心理,特别紧张,总担心不知肝硬化、肝癌何时来临,药物能否起作用.他们患了慢性乙肝后,好像天就要塌下来似的了,稍微有点不良反应就夸大,甚至没有任何不良反应,平时有点不适,也认为是药物所致,神经过敏,从而拒绝用药；有的人怀疑抗病物,对其反感,怕长期使用“成瘾”；有的人认为抗病可有可无,满不在乎,经常漏服,随意减量或减少服用次数；有的人拿自己的病不当回事,一边用药,一边抽烟、饮酒、吸毒,照常日夜泡网吧、上歌厅、逛舞场,不注意休息和疗养；还有的病人谁的话都听,就是不听专科医生的,滥求医、滥用药,把自己的身体当“新疗法”“新药物”的“试验田”；等等.这些都是依从性差的具体表现,自己的病也就越来越难治了.

对策：既来之,则安之.用平常心态对待,多了解慢性乙肝知识.“怕”,主要是没有深入了解,比如乙肝的治疗、效果、预防、预后等等.乙肝并非某些人宣扬的那么可怕,只要在专科医生指导下,及时用药、正确用药,多数人是可以治好的；慢性乙肝毕竟有肝硬化、肝癌的严重后果,“不在乎”,严重后果来得快,“在乎”,则可推迟或阻止后果的到来.应严格按照医嘱用药,不漏服、不少服、不多服,不擅自停药或延长用药时间,定期看医生,经常与医生沟通、交流,并得到医生的指导.【110857】