216例甲型病毒性肝炎临床误诊

[摘 要 ] 目的:提高对甲型病毒性肝炎的认识,减少误诊.方法:对本院2008年1月～2009年12月收治的216例甲型病毒性肝炎患者的诊疗情况进行观察分析.结果:甲型病毒性肝炎误诊占全部患者的52.7%,其中急性黄疸型肝炎误诊率为59.6%,急性无黄疸型肝炎误诊率为40.4%.结论:甲型病毒性肝炎早期误诊率高,临床工作中应提高认识,以提高确诊率.

[关 键 词 ] 甲型病毒性肝炎,误诊,分析

[中图分类号] R512.6+1[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(a)-146-02

甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒引起的以肝功能损伤为主的急性消化道传染病,是自限性疾病,预后较好[1].但因其早期临床表现复杂,缺乏特异性临床症状,容易误诊误治,为提高对本病早期确诊率,先将其易误诊的情况进行分析如下:

1资料与方法

1.1一般资料

216例患者均为本院2008年1月～2009年12月收治的确诊为甲型病毒性肝炎的患者.男148例(68.5%),女68例(31.5%).年龄5～72岁,平均(44.5±27.5)岁,急性黄疸型肝炎171例(79.1%),急性无黄疸型肝炎45例(20.9%).

1.2诊断

1.2.1 诊断标准 采用2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》关于甲型病毒性肝炎的诊断标准[1].有流行病学史,有急性肝炎临床表现,并具备下列任何一项均可确诊为肝炎.①抗H-IgM阳性,②抗H-IgG阴性,恢复期阴性,③粪便中检出H颗粒或抗原或H RNA.本院采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测抗H-IgM,阳性即确诊[1].

1.2.2临床表现 起病较急,常有畏寒、发热、乏力、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状.肝大质地软,ALT显著升高.黄疸型肝炎血清胆红素>17.1 μmol/L,尿胆红素阳性.黄疸型肝炎可有黄疸前期,黄疸期,恢复期三期经过.一般在3个月内恢复正常.

1.2.3临床分型急性黄疸型和急性无黄疸型.

1.3方法

对所有患者确诊前的诊疗情况(包括误诊疾病,误诊时间,就诊专科以及就诊医院级别)进行分析,了解患者确诊前的误诊情况.

1.4统计学处理

计数资料采用百分率表示,率的比较用χ2检验.

2结果

2.1误诊情况

甲型病毒性肝炎误诊占全部患者的52.7%(114/216).发病早期误诊率最高.随着病程的进展,误诊率下降.发病5 d,误诊率为25.9%(56/216),发病10 d误诊率为25.9%(56/216),发病15 d误诊率为0.9%(2/216),发病20 d误诊率为0.

2.2误诊疾病

甲型病毒性肝炎可误诊为多种疾病,病种多达10余种,最常见为上呼吸道感染,占所有误诊患者的50.8%(58/114),明显高于其他病种,差异有统计学意义(P<0.01),其次为急性胃肠炎19例(占误诊患者的16.6%),急性胰腺炎6例,血液系统疾病15例(包括粒细胞缺乏症13例,血小板减少症2例),急性肾炎6例,肾病综合征2例,伤寒3例,皮疹待查5例.

2.3误诊率

2.3.1不同临床分型的误诊率急性黄疸型肝炎误诊率为59.6%(68/114), 急性无黄疸型肝炎误诊率为40.4%(46/114),差异有统计学意义(P<0.05).

2.3.2不同专科门诊的甲型病毒性肝炎误诊率在传染病医院门诊就诊患者的误诊率为7.0%(8/114),明显低于其他医院就诊患者的误诊率(94.7%,108/114),差异有统计学意义(P<0.01).

2.3.3不同级别医院对甲型病毒性肝炎的误诊率医院级别越高,误诊率越低,医院误诊率为13.2%(15/114),明显低于二级医院的误诊率(30.7%,35/114),差异有统计学意义(P<0.01).二级医院明显低于基层医院的误诊率(56.1%,64/114),差异有统计学意义(P<0.01).

3讨论

甲型病毒性肝炎是一种自限性疾病,治疗经过顺利,预后良好[2].但随着发病年龄后移,病程延长,有慢性化和重症化趋势[2-3].因此,早期明确诊断,早期治疗意义重大.

甲型病毒性肝炎早期误诊率高,首先与其早期临床症状缺乏特异性有关:发热、畏寒、恶心、腹痛、腹泻、腰痛、皮疹等症状非肝炎所特有.其次,与其早期实验室检查多项指标异常有关.据统计,约80%的患者早期有发热、畏寒[4].这可能是早期易误诊为上呼吸道感染比例高的主要原因.部分患者消化道症状明显,表现为恶心、腹痛、腹泻,易误诊为急性胃肠炎.甲型病毒性肝炎患者早期进行血细胞检测时,部分患者粒细胞、血小板下降,易误诊为血液系统疾病.有些患者在粒细胞、血小板下降的同时,出现蛋白尿、颗粒管型,易误诊为肾病综合征.有些以肾炎收住院治疗.部分患者因心肌酶谱的异常及心率的改变诊断为心肌炎.还有淀粉酶的升高,肥达反应的升高,皮疹的出现,易误诊为与其相应的疾病.

通过对不同专科门诊及不同级别医院对甲型病毒性肝炎的误诊率的分析,提示:对本病的认知程度及对收集病史的偏向性决定了确诊率.级别越高的医院的医生对疾病的认知度越高,专科医生对本专科疾病的认知度也高.在传染病医院误诊患者均为非肝病门诊就诊的患者.这可能说明了误诊与其收集病史的偏向性有关,此种偏向性是否也存在于其他疾病的诊断上,值得考虑.

对不同临床分型的误诊率的分析,黄疸型肝炎误诊率高,考虑与黄疸型肝炎病情相对重,其所引起的肝外表现也相对多有关.

总之,本组研究提示,虽然甲型病毒性肝炎是一种自限性疾病,治疗经过顺利,预后良好.但早期确诊,早期治疗非常重要,可以避免因误诊误治而加重肝损伤,亦可减少不必要的医疗费用.并提示,加强医护人员对本病的认识,尤其是加强基层医护人员继续教育非常重要.

[参考文献]

[1]中华医学会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志,2000,8(6):324-329.

[2]焦建中.兰州地区甲型病毒性肝炎的临床变迁[J].肝脏,2009,14(4):348-349.

[3]贺新国.11166例病毒性肝炎流行病学统计分析[J].中国现代医生,2007,45(2):77-78.

[4]杨绍基,任红.传染病学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:35.

(收稿日期:2010-04-02)