全科医生的现状与培养

我国全科医生的现状

全科医学于20世纪80年代后期引入中国内地.全科医生作为医疗保健怎么写作的“守门人”,负责基层卫生保健怎么写作工作,作为社区卫生怎么写作队伍的主力军,是社区卫生人力资源中的核心资源.然而,我国目前全科医生队伍又是什么样呢?

目前我国全科医生队伍数量明显不足,素质偏低.由于缺乏岗位吸引力,基层医生不愿晋升和注册全科医学专业,人才引进困难,流失严重.全国城镇人口约59 379万人,按照全科医生资格与配置要求的最低标准,城市社区需配置近12万名中级及以上全科医生.目前我国具有全科医学技术资格人员仅占配置需求的9.0%,注册全科专业占配置需求的5.3%,且具备全科医学技术资格或执业注册人员中,排除不在城市社区卫生怎么写作机构工作的人员,虽然岗位培训人数多,但培训对象中相当一部分是医生、医士等初级资格人员.

一级医院、卫生院和社区卫生怎么写作机构是承担基层卫生怎么写作功能,发挥全科医学专业优势的地方.这些机构迫切需要全科医生,不改变全科医生现状,必将影响基层卫生怎么写作机构职能的实现.近几年由于国家的重视,全科医学社区发展很快,上述情况明显改观.

全科医生的工作特点

全科医生是综合程度较高的医学人才,为患者、家庭和社区提供一体化的医疗保障怎么写作,承担预防保健、常见病、多发病的诊疗和转诊,康复和慢性病管理、健康管理等一体化怎么写作和负责式管理.全科医生或社区医生被认为是保证提供综合性、连续性、协调性和个体化卫生怎么写作的中心环节.

与其他专科医生相比,全科医生最大的不同在于医疗怎么写作的连续性,处理各种健康问题,其专业范围比任何专科都广泛,但其工作环境简单得多,没有众多高精尖的辅助检查设备,主要依靠更广泛、扎实的基本功和特有的临床思维及怎么写作模式.全科医生继承了传统的同时,又结合现代时尚,是横向信息交流的中心,所有专科知识都在这儿汇集,缔造形成独特的知识和技能并应用于实践.

全科医生应具备的能力

全科医生应该是临床技能全面,医德高尚的高素质基层医疗保健人才,应具备：（1）首诊接诊能力；（2）基础诊治能力；（3）急症急救能力；（4）慢性病管理能力；（5）患者教育能力；（6）协调转诊能力；（7）建立和维护长期医患关系的能力等.

下面我们综合介绍一下这几种能力在实际临床工作中的具体体现.

采集病史,患者往往以症状和问题来诊,首先要了解就诊原因,全科医生应对病情进行全面了解,同时对患者进行正确、全面的体检.

我曾见过一位从外地转来的40岁妇女,胸水,肺部病变,当地CT检查、多次抽胸水检查被诊断为结核病,行抗痨治疗半年疗效不好转诊至北京.在京体检中发现锁骨上淋巴结肿大,做穿刺检查,病理诊断为肺癌,淋巴结转移,诊断明确.这位患者未能更早地明确诊断就是因为未作全身检查,未检查锁骨上淋巴结病变.

实验室检查的选择和解析 在选择化验检查前,应做到针对性检查.有的实验室检查结果不能对号入座.如肝功能（ALT）升高,胆红素升高,不能就认为是肝炎,也有可能是胆道疾病.类似这种将胆石症患者误诊为急性黄疸性肝炎并转诊至传染病医院的案例屡见不鲜.

临床处理 经过详细询问病例,仔细查体和正确分析实验室检查结果,给出初步诊断,进而做出临床处理,处理时要按思路先对患者进行评估,有时就地处理,有时需要转向上级医院.处理包括如何处置,用什么药物,还是进一步检查,查什么?进一步观察,一边处理一边观察,观察什么项目?这都是处理时应该考虑到的.

急症急救 在社区遇到急症机会很多,全科医生首先应具备识别急症病例能力,对社区急诊患者建立初步诊断后开始急救,进行评估,依据病情和社区中心技术能力、仪器设备条件,考虑在社区能否处理,如何处理,以全科医生掌握紧急处理院前急救知识和技能,给予及时恰当处理,使急症患者在第一时间能得到有效救治.如不能处理,应及时转院,转院前做两件事：一是医生转院前处理,如对急性中毒患者,在了解患者生命体征后,给予洗胃、吸氧、输液处理,有条件者给予解毒剂及对症处理；二是转院前准备,联系上级医院,写好病情记录和相关资料,检查结果一起送往所转医院.

慢性病管理 常见的慢性病如糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病、慢性支气管炎等,按每种慢性病管理原则和方法进行管理,遵从双向转诊上级医院医嘱,对下转患者进行管理,做家访、门诊观察、定期服药,用药的观察项目,病情变化,用药副作用等观察.

当然,能力培养是全方位的、立体的,含宣教、家访,培养全身观念、整体观念,与社会、环境、人文统一观点.

全科医生的培养

全科医生肩负着繁重的防治任务,而社区对其怎么写作需求很高,期望值也很高,所以要求全科医生必须接受培训.培养全科医生要使他们掌握全科医学基本理论、基本知识和基本技能,熟悉全科医疗的诊疗思维模式,提高其对社区常见健康问题和慢病防治能力.具有为人民健康怎么写作的职业素质,能够运用生物-心理-社会的医学模式,以维护和促进健康为目标,向患者、家庭、社区提供初级卫生的基本医疗怎么写作,努力成为医疗保健提供者,保健方案决策者,健康知识传播者,社区健康倡导者及健康资源管理者.

全科医生虽然不需要达到专科医生的深度和水平,但却应该在常见问题上掌握一定的知识和技能,把先进知识提炼出来,简单明了的概括总结,使得全科医生能良好的理解、掌握并应用自如.比如：对急性心肌梗死患者的处理,不需要全科医生掌握溶栓、冠脉造影,支架等技术,但需要初步有个了解,使其对急性心肌梗死治疗有一全面了解,指导以后的工作中遇到心肌梗死患者早期应做哪些处理工作,评估预后等.

关于对全科医生培养的具体问题,主要需要在培训基地和临床技能方面进行培训.首先,应该建立全科医生培训基地,以二、医院及社区卫生怎么写作中心为基础建立全科医生培训基地,这些基地应该具备培训条件,并通过验收合格的单位成为基地.为培养合格的全科医生,二、医院要与社区卫生怎么写作中心组成一个培训基地,共同完成在社区和医院不同的教学任务.基地应有合格的教师队伍,能够讲课和代教,有足够的教学条件,门急诊人数,病房床位和教学设备等.

在临床技能培训方面,要以症状为导向,以社区需求为重点,“授之以渔”.采用举例教学使之掌握基本技能和处理问题的思路及综合能力.采取讲课与分散讲课相结合,利用一切可能学习的机会,在实践中培养提高.多种形式如讲课、病例讨论、联合查房（或专科与全科一起查房）.网上会诊、双向转诊、全科沙龙、案例教学,从各方面提高全科医生的动手和操作能力.

继续教育,不断充电,根据需要设置讲课内容,采取模块式教学,设计若干模块,根据个人需求,以自选课程为原则,达到学以致用的效果.

案例培养 提高全科医生实际工作能力

十多年来,北京市卫生局、北京医学教育协会、北京医学培训中心为培养全科医生做了大量的工作,对提高全科医生理论水平和工作能力都非常有益,全科医生队伍已初见雏形.理论培养固然重要,但技能培训同样重要,技能不是单在课堂上就能学到的,能否应用于实际工作是另一回事,能力是理论与基本功的结合.

北京全科医生岗位培训技能考核采取案例分析方法,模拟一个去社区站或社区中心看病的患者,从开始接诊处理,到患者离开社区站的全过程.我们认为这种考试更能够反应全科医生在社区的实际工作能力.

通过考核可以看出绝大多数医生都能对病例给予恰当的诊断和处理,但是,也有少数医生处理患者有不尽人意的地方.如设定一位40岁男性患者,酒后次日发热,伴咳嗽畏寒,既往健康.这一酒后伴呼吸道感染症状,理应询问呼吸道相关病史,查生命体征,了解神志、血压、脉搏等.但是我们个别全科医生未作这些检查,漏掉了此患者早期的休克表现（BP为90/50 mm Hg）.我们的全科医生竟然开具检查结核菌实验,以除外肺部结核,做肺部CT和B超,查胸水（案例告知：胸部有叩浊,但听到湿性音,胸部X线只报告肺炎）等,这些检查显然是没有必要做.我们的全科医生竟然诊断为成人呼吸窘迫综合征（ARDS）.（案例告知呼吸次数24次/min）胸部X线结果也不支持这个诊断,为什么会想到ARDS?此案例存在体检不规范、不正确的问题,从而直接影响对患者的诊断与治疗.

又如遇到一例表现为偏瘫的患者,不注意神志及病理征检查；对一例年轻急性腹泻患者,首先应作便常规、便培养检查,而我们全科医生竟然建议做结肠镜检查,这种对急性腹泻的诊断实在没有必要.

由此可以发现：对于很多全科医生来说,主要问题是基本功不扎实,思路不清,询问病史不恰当,临床思维存在缺陷.掌握了这些,我们可能更好的有的放矢进行全科医生培训和培养.