株洲企业医院华丽转身

去年2月23日,卫生部、国家发改委等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》,选定16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区,湖南株洲是其中之一.

一年过去了,株洲公立医院改革进行得怎样?取得了哪些效果,又遇到了哪些困惑?今年1月底,本刊记者赴湖南株洲就这些问题进行了采访.

企业医院谋出路

株洲市位于湖南省东部,是我国的老工业基地,又是新兴的工业城市、我国工业发展重点基地.株洲恺德医院院长胡家军向本刊记者笑称,“株洲是一个火车拉来的城市,企业多,因而企业医院也多,曾经企业医院的医疗资源占了全市50%以上.”

正是基于此,企业医院成为公立医院改革试点的重要内容.一方面,这些医院拥有丰富的医疗资源；另一方面,由于缺少市场意识与经验,何去何从,大多都较为茫然.

公立医院改革的出发点是解决老百姓看病难与贵的问题,因而如何合理有效地利用现有医疗资源,解决企业医院遗留问题亦成为株洲公立医院改革探索的重点之一.

藩篱,破冰起航.这是当地官员与医院负责人对企业医院改革说得最多的一句话.“市委陈书记带我们去北京汇报时,从领导的指示看出,在选择试点城市时,希望能在企业医院改革这块能出经验.”胡家军如此表示.

随着国有企业的改革,附属于国有企业的企业医院也面临改革,2002年,国家出台了政策,要求企业与企业医院主辅分离.

胡家军所在的株洲恺德医院,正是原株洲硬质合金厂的企业医院,后改为此名.

医院处于当时那种背景下改了,改了后何去何从,是办专科还是办综合?这成为当时困扰胡家军最大的问题.

经过多方权衡,决定办成专科化医院,在专业化领域占领市场.“现在看来,当时我们走专科化是走对了,有些走综合的,越做越没有竞争力,而我们走微创特色,去年还上了专科医院,全市目前才四家.”

目前该院还开设了两家分院,2010年总营收过亿元.

此前同为企业医院,后成为公立医院的株洲三三一医院1951年建院,是南方般空动力的附属医院,90年代主辅分离.院长肖远红接受本刊记者采访时介绍,他2001年他担任院长, 2009年1月该院移交给市政府, 2010年营收超过1.4亿元,且每年以20到30%的速度增长.

“以前是抓住企业改革的机遇,现在要抓住公立医院改革的机遇,再上一个新台阶.”在其办公室,肖远红如是说.

本刊记者从株洲市卫生局获悉,目前占据该市医疗市场“半壁江山”的19家企业医院,除2家注销外,17家相继完成改革改制：4家医院由市政府接管成为政府举办的公立医院,两家医院由区政府接管,并整体转型为社区卫生怎么写作中心；4家医院先后进行股份制改造,建立了法人治理结构；其他7家医院分别实行了民营托管或改为社区卫生怎么写作中心（站）.

绩效考核出成效

无论是恺德医院还是三三一医院,在改革后能取得如此卓越的成效,都得益于绩效考核.

据肖远红介绍,2001年以前,三三一医院实行岗位技能工资制,残留了不少计划经济的痕迹.工资高与低,主要取决于工龄的长短,有利于老员工,不利于新员工,工资的固定部分比重太大,浮动部分太小,灵活性不够. 造成“关键人才留不住,高层次人才难引进,富余人员难出去”的局面,越来越不符合市场经济运行规律.

2001年,三三一医院拉开了收入分配制度改革序幕,大胆地尝试岗位绩效工资制,在职代会上讨论通过后并开始施行.

2005年,该院再次改革,完善了岗位绩效工资制,确保了工资分配制度真正向临床一线、关键岗位和技术骨干、学科带头人倾斜.这极大地调动了员工积极性,尤其是减少行政人员,福利向医疗人员倾斜的政策.

“岗位绩效工资改革,不是简单的涨工资,合理拉开收入差距,激活人才积极性才是其目的.” 对此,肖远红深有体会.

工资分配向专业技术骨干、学科带头人倾斜,一般简单、重复劳动的岗位系数则明显下降.部分重点学科的学科带头人,成为最高收入者,其收入是最低收入者（部分从事简单体力劳动的工勤人员）的10多倍.

“要揽瓷器活,就必须有金刚钻,滥竽充数那是不可能的.”肖远红的名片上除了院长这一职务外,还郑重地打上了“泌尿外科主任医师”,这位泌尿外科的能手深知医疗怎么写作的核心所在.

岗位绩效工资制由岗位工资、年功工资、特殊津贴、绩效工资等构成.其中,最核心的绩效工资,下不保底、上不封顶,且不与药品收入挂钩、不与业务收入直接挂钩.

经过四年多的运行,有效拉开了骨干与一般员工的分配差距,拉开了医生和护士的差距,拉开了临床一线科室与支持部门的差距,又保证了收入层的基本生活保障.医院员工思想动态总体平稳,团结协作、积极向上,医院各项工作得到了全面推进.

当然不仅仅是三三一医院,株洲恺德医院为了将最大的力量用于医疗,由副院长兼任部门主任,减少了行政人员,降低支出,从而增加医护专业人员收入,提高他们工作质量和积极性.

作为公立医院,株洲一医院亦是如此.该院副院长袁仕伟向本刊记者表示,“因为工作相对轻松,压力小,都想往行政方面调,造成行政人员偏多,而真正从事医疗怎么写作的人员偏少,近年来我们大幅度压缩行政人员,向医疗怎么写作倾斜.”

推行临床路径

作为株洲公立医院的领头羊,株洲一医院还大力推行临床路径.

2010年9月,患者黄某刚一住进该株洲市一医院,就收到了一份临床路径告知书.该告知书显示,进入临床路径后,术前必检项目有血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、感染性疾病筛查等项；手术日为住院当天；预防性抗菌药用药时间为术前0.5至2小时内；无特殊情况,术后48小时内停止使用预防性抗菌药；术后住院日不超过7天.

这一政策的实施,方便了患者,自然也触动了医生.

该院普外科副主任医师叶亮告诉本刊记者,这一政策从2010年5月开始实行,实施临床路径后,无论是做检查、还是开药,包括住院天数都有约束,必须严格按照流程去走.“仿佛有只无形的手在指挥,告诉你不能偏离轨道.”

叶亮自2002年到医院工作,如今已近10个年头,尽管此前领导在会议上多次强调,但真正临床路径的推行还是让他感到有点惊讶.“不按临床路径走,是要受处罚的,去年就有过先例.”这些让叶亮和他的同事们如履薄冰.

而在该院分管医改的副院长袁仕伟看来,这只是该院医改的一个动作之一.在其办公室一个小时的采访中,袁仕伟对临床路径进行重点阐释.他表示,临床路径是针对一个病种,制定出一套在一般情况下专科医生必须遵循的诊疗模式.从病人进入医院到接受检查、手术、治疗,甚至是接受护理及出院都有章可循,减少了诊疗的随意性,同时降低病人医疗费用.

“一是更加程序化与规范化；二是哪一步该做什么治疗让患者一清而楚,减少不必要的误会；三是控制了一些不必要的检查；四是控制了用药.”他认为此举的推行,一方面,最大限度地降低了过度医疗,极大地减轻了病人的负担；另一方面治疗周转率加快了,可利用有效的空间完成艰巨的医疗任务.

株洲市一医院处于闹市区,空间有限,但医疗资源相当丰富,因而总是人满为患.

“最遗憾的是,信息化程度慢了点,目前我们还没有电子病历,只能依靠人工监督,如果有电子化病历就简单多了,如果医生没有按规定流程去做,下一步就根本无法进行,这促使医生必须遵循设定好的路径走.今年6月,医院将搬迁,在新的办公地方就会加大信息化建设,使用电子病历.” 在袁仕伟看来,如果推行电子病历管理就显得简单与有效多了.

据介绍,该院自实施临床路径以来,效果明显.以结节性甲状腺肿为例,平均住院日从9天下降为6天,药品比例从39%下降到14.23%,平均费用从4400元下降为3967元.真正实现了住院天数、药品比例、医疗费用下降,但医疗怎么写作质量没有降,病人受到的疗效没有降,老百姓得到了真正的实惠.

当然不仅是推行临床路径,针对病人喜欢找专家,而专家资源极其有限的现状,株洲市一医院除了普通与专家门诊,现在又开设了专科门诊.

“以前病人上午看病,然后去做检查,等下午拿到结果时专家又不坐诊,这些情况延长了看病时间,而派一个经验较丰富的医生坐诊,专家没有看完的可交待给他做,解决专家门诊治疗延续的问题.而且这个医生不需要查房,跟病房脱离后,可以安心地坐在那看病.”在袁仕伟看来,这些措施极大地解决了看病难问题.

投入与定位的困惑

在推行公立医院改革过程中,问题逐渐也显露了出来,众多医院负责人对此表现出了困惑,这些困惑指向了医院定位与政府投入.

株洲人民医院副院长张平向记者表示,2010年株洲市政府投入该院100多万,只够一个月工资.“2010年12月31日开始网上采购,没有了药品差价,医院的收入自然减少,医生年平均收入也在减少,队伍很不稳定,现在有医务人员流失严重.”对此,张平很焦急.

即便是效益颇为不错的三三一医院,同样有如此困惑.肖远红表示,2010年,财政给了156万,不够职工半月工资.

“我担心改革把公立医院限制,政府控制,药品集中采购打击的是医院,而不是药品生产商.”他认为,药品降价不应只是医院的事情,药品生产药同样负有责任.“改革定位一定要清晰,到底是政府把公立医院养起来还是把它推向市场,如果是推向市场,就不能把药和医对立起来,如果是养起来,政府就加大投入.”肖远红表示,“ 医疗资源配置混乱,由多年医疗市场造成,政府应该规范,最重要的院长不要想着赚钱,而是把技术怎么写作搞上去,另外要逐步推进,不能操之过急.”

袁仕伟认为,公立医院改革的难点是相关政策支持没有到位,比如药品加成取消后,怎么补偿.依靠政府,但政府显然财力有限.目前只是给了一个方向,相关政策没细化.“不同区域政府财力不同,投入就不同,既然医院回归公益性,政府应该想方设法保障医院的正常运作.应该有多少钱办多少事,不能说一下都要搞.

政府投入不足,社会资本进入是否可行?

对于引进民营资本,袁仕伟有所体会.“目前我们医院在搞检验控制中心,但医院没钱,怎么办,于是就引进民营资本,但是目前政策不是很清晰,人家投入肯定是要赚钱,比如我引进一台机器,由对方出资购写供我们使用,那么对方提出要营业收入分成,但如果分成就可能被指国有资产流失.”