网站原创虞先 教授,博士生导师.现任复旦大学胰腺肿瘤研究所所长,复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科主任. 其所在的复旦大学胰腺肿瘤研究所/复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科是目前国内规模最大、集“医教研”于一体的“胰腺肿瘤专科”,教育部“985平台”肿瘤学重点建设发展学科,卫生部临床重点学科,中国抗癌协会胰腺癌专业委员会主任委员单位,上海市抗癌协会胰腺癌专业委员会主任委员单位,全国胰腺肿瘤专科医师的培训基地.在虞先教授的领导下,作为国内胰腺肿瘤专科的领军单位,开展包括微创腹腔镜切除胰腺肿瘤,内镜、介入、化疗、放疗等综合治疗过千例,居于全国领先地位.
胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤,近年来发病率有明显增高的趋势.胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌.90%的胰腺癌为导管细胞腺癌,少见黏液性囊腺癌和腺泡细胞癌.由于其特殊的解剖部位及本身生物学特性,80%以上胰腺癌被发现时即为晚期,失去了根治性手术切除的机会,预后较差.根据美国最新资料显示,胰腺癌5年生存率仅为5%.
胰腺癌的危险因素
吸烟 目前吸烟已被公认为是胰腺癌的危险因素,流行病学和实验室研究亦支持这一观点.大样本病例队列研究表明,每天吸烟超过20支,发生胰腺癌的比值比为1.4～3.6.
饮食 高蛋白、高胆固醇饮食可促进胰腺癌的发生.此外,咖啡及酒精,特别是酗酒亦是胰腺癌发病的高危因素之一.
环境因素 胰腺癌较少在人类以外的其他动物身上发生,这说明人类职业、致癌化学物质的长期接触可能与发病密切相关.
疾病因素 疾病因素主要包括慢性胰腺炎、糖尿病、胃部手术等.
遗传因素 约6%～8%的胰腺癌发病有强烈的家族集中趋向.遗传性非息肉性结直肠癌、家族性遗传性结直肠息肉病、黑斑息肉综合征等,这些疾病人群中胰腺癌的发病率显著高于其他人群.
胰腺癌的高危人群
年龄大于40岁,有上腹部非特异性症状的患者.
有胰腺癌家族史者.
突发糖尿病患者,特别是不典型糖尿病.
慢性胰腺炎患者.
胰腺导管内状黏液瘤,亦属癌前病变.
家族性腺瘤性息肉病.
良性病变行远端胃大部切除者.
影像学诊断
内镜逆行胰胆管造影（ERCP） ERCP能直接观察十二指肠及壶腹部病变,并通过造影显示胰胆管变化.近90%胰腺癌起源于导管上皮,故胰管轻度扩张常是早期胰腺癌唯一的影像学表现,ERCP弥补了CT对胰管内微小改变不敏感的缺点.ERCP还可收集胰液或刷取胰管细胞进行细胞学、癌基因突变及肿瘤标志物检查,进一步提高早期检出率.
内镜超声（EUS） EUS由于避免了肠气的干扰及离胰腺更近,使其对胰腺的显像质量明显提高,敏感性和特异性可分别达93%和94%.对于直径大于3cm的胰腺癌更有报道显示其敏感性和特异性可达到99%和100%；而对于直影像学诊断径小于3cm的诊断亦优于CT,最小可发现3～5mm的肿瘤,并可引导细针穿刺.EUS最大优势在于其极高的阴性预测价值,但EUS尚不能较好地解决胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别,联合细针抽吸可改善该问题.
正电子发射体层摄影（PET） 与CT相比,对于直径小于2cm的胰腺癌,正电子发射断层扫描（PET）更具优势.而通过动态分析,PET可提高胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别,特别适用于两种疾病并存的情况.它们融入了CT密度分辨率高的优势,有效提高了对早期肝转移灶的敏感性,并且减少了高血糖引起检测阴性等问题的发生.
其他检查
传统标志物检测 糖链抗原19-9以其方便、经济、高特异性已成为临床应用最广泛的胰腺肿瘤标志物,但检测阳性率高,有研究证明,其更适合作为一种判断治疗效果的指标,尚不能作为早期诊断的指标.其他常用标志物对胰腺癌的诊断价值均不比CA19-9好.
黏蛋白（MUC）检测 目前了解最多的是MUC1,对于胰腺癌患者血清中的MUC1较其他肿瘤更具特异性,通过酶联免疫吸附试验测定血清中的MUC1,其结果的敏感性和特异性都较CA19-9大为提高.近来发现MUC1还可作为胰腺癌的治疗靶点及用来制作抗肿瘤疫苗.
基因组学诊断 通过细针穿刺、内镜逆行胰胆管造影刷取、腹腔冲洗等方法获取组织、细胞,或收集纯胰液、十二指肠液、血液、粪便,检测相关基因.但均因特异性不高等原因限制了其应用.
蛋白组学诊断 该方法是在基因组学的基础上发展起来的.因蛋白质是基因的表达产物,同时也是生命活动的主要体现者或执行者,故检测肿瘤相关性蛋白较基因更方便,特异性更高.
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联合检查 研究提示,联合多种在敏感性、特异性各有特点的标志物进行检测可有效提高检查效果.生物芯片技术可将大量可疑基因、蛋白联合检测,提高诊断敏感性和特异性,该技术必将在胰腺癌的早期诊断方面发挥巨大作用.
胰腺癌的综合治疗措施
在胰腺癌的诊治过程中,应遵循多学科综合诊治的原则,根据病理类型、临床分期等,结合体能状况评分,制订科学合理的诊疗计划,应用手术、放疗、化疗等现有治疗手段,以期达到治愈或控制肿瘤、改善患者生活质量、延长生存时间的目的.
外科治疗 胰腺癌可切除的标准是无远处转移；局部未侵犯腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉.手术探查时若发现胰头肿瘤无法切除,应活检取得病理证据.肿瘤无法切除但伴有胆道和肠道梗阻的患者,建议做短路手术.
化疗 化疗包括根治性手术后的辅助化疗、手术前的新辅助化疗和晚期胰腺癌的化疗.
放射治疗 目前关于放射治疗的适应证选择、合理的剂量模式与局部控制率的关系尚无明确共识.
最新证据表明,采用现代放疗技术治疗局限性胰腺癌可获得长期生存.对拒绝进行手术治疗或可手术切除胰腺癌但不能耐受手术治疗者和因肿瘤侵及或包绕大血管而病灶体积≤3cm的局限性胰腺癌,推荐选择接受根治性放疗.对全身状况良好的但不能切除的局部晚期胰腺癌,采用同步放化疗或诱导化疗后放疗可缓解症状和改善患者生存质量.
终末期肿瘤患者症状可大致归为疼痛和乏力相关症状,主要是营养摄入不足或代谢异常引起的营养不良引起.胰腺癌终末期患者应予姑息治疗,其目的是减轻各种症状和痛苦,提高患者生存质量.