间断发作性喘息、气促6个月病例的诊疗思维

【关 键 词 】儿童；哮喘；诊疗思维

病例简介

患儿,男,6岁7月；间断发作性喘息、气促6个月,加重1天.

分析主诉

病史询问要点和思路

对于接近学龄期的儿童,表现间断发作性喘息为特点时,应首先考虑支气管哮喘,结合哮喘病史特点询问时,尚应注意了解诱发哮喘的外源和内源性因素,其对诊疗将提供重要依据.同时应注意围绕病史特点进行询问加以鉴别.

进一步询问内容及目的

1.喘息发作是否有某种诱发因素（包括接触过敏原

基金项目：2011年国家临床重点专科建设项目；首都医科大学附属北京儿童医院小儿呼吸专科项目如花粉、宠物、尘螨等,呼吸道感染、冷空气、运动等）?喘息发生和持续的时间（白天或晚上）?发作时有无特殊的环境因素（室内或室外?特殊刺激气味）?既往发作时对何种治疗有反应（尤其支气管舒张剂类药物的治疗反应）?

2.是否伴有间断或持续喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞等症状,尤其是清晨或春秋季节：主要用于了解有无合并过敏性鼻炎.

3.是否伴有皮疹或皮肤痒：主要用于了解有无合并异位性皮炎.

4.是否有食物及药物过敏史.

5.是否有家族性过敏以及哮喘病史.

6.是否有异物吸入史：主要鉴别是否为支气管异物导致发作性喘息气促.

7 是否伴有发热、咳嗽、咯痰、气促等症状?在喘息发作的间歇期症状能否完全缓解?主要鉴别支气管扩张、间质性肺疾病等所致喘息.

8 是否伴有腹胀、反酸、嗳气等消化道症状：主要鉴别胃食管反流.

9 是否有结核接触史：用于鉴别肺结核.

现病史和既往史与分析

患儿于就诊前6个月内有3次出现发作性喘息、气促,症状均于夜间出现,且发病当间均有活动量加剧.发作时伴咳嗽,无发热,无腹胀、反酸、嗳气等症状.每次发作时家长自行给患儿吸入布地奈德气雾剂1揿/天,同时限制患儿日常运动,症状持续1～2周内缓解遂停药.

症状发作间期患儿日常活动正常.就诊前1天日间运动量加大,夜间再发喘息.家长自行给患儿吸入布地奈德气雾剂后症状仍无缓解遂来门诊就诊.患儿在就诊前1年半（当时5岁）因初次发作喘息曾用布地奈德气雾剂控制治疗2个月,症状缓解停药.于就诊前1年因反复喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞就诊,以过敏性鼻炎给予间断控制治疗.自幼患湿疹,间断皮肤瘙痒、皮疹至今.否认食物及药物过敏史.否认家族哮喘史及其他过敏性疾病史.否认异物吸入史及结核接触史.

病史分析要点：（1）自幼患湿疹至今仍有皮肤症状已长达6年,5岁初发喘息,5岁半始发鼻炎症状,该患儿在病史上表现为系统性过敏性疾病的年龄进程特点及湿疹、咳喘、鼻炎,因此考虑本次就诊所主诉的6个月间断喘息和加重仍然是过敏性疾病进程中的表现,尤其是下气道炎症为主；（2）患儿除发作性喘息外,不伴有发热、咯痰等,且每次均与日间运动量加剧相关,症状发作均表现夜间加重的特点,考虑感染因素诱发喘息的可能性不大；（3）喘息表现为发作性特点,无呼吸道感染症状,发作间期无症状,无异物吸入史以及结核接触史,不伴有消化道症状,故可排除外异物、其他非特异性和特异性慢性呼吸道疾病、胃食管反流所致反复喘息；（4）患儿曾间断应用布地奈德气雾剂进行对症治疗,喘息的间断缓解可能与此间歇性控制治疗有一定关系,综上考虑支气管哮喘诊断可能性大.

体格检查与分析

初步体格检查内容及目的

生长发育、有无缺氧表现,呼吸系统体征（呼吸频率、节律,有无呼吸困难、肺部叩诊是否存在过清音、肺内有无喘鸣音、哮鸣音）、是否存在杵状指（趾）：帮助了解是否有慢性缺氧.

全身皮肤是否有皮疹,尤其于肘窝、窝等部位皮肤,以判断其皮肤过敏现象.

体格检查结果

T 36.5oC,R 24次/min,P 118次/min,血压90/60 mmHg.发育正常,神志清楚,精神反应可.全身皮肤未见皮疹,咽部无充血,呼吸略促,无紫绀,轻度三凹征,胸廓对称,双侧呼吸运动一致,双肺叩呈过清音,听诊闻及广泛呼气相哮鸣音,心音有力,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,腹部、四肢、神经系统查体未见异常,无杵状指（趾）.

学龄期儿童哮喘诊断要点包括典型病史、肺功能和支气管舒张试验、过敏原分析等.治疗方面以吸入性糖皮质激素为主导的气道慢性炎症分级控制治疗为主,对于合并过敏性鼻炎者,要针对上下呼吸道整体炎症进行共同治疗和管理.在长期控制治疗中,对患儿进行持续监测管理,结合症状和肺功能等指标,综合评估哮喘控制水平,个体化调整控制治疗方案.同时对患儿及其家长应加强哮喘教育,指导环境控制.此例患儿经过控制治疗哮喘达到临床控制,但持续存在的小气道通气功能障碍提示哮喘慢性炎症长期存在.