北京大学肿瘤医院搭建新型构架电子病历系统

2012年5月,北京大学肿瘤医院（以下简称“北大肿瘤医院”）通过招标确定使用北京嘉和美康信息技术有限公司（以下简称“嘉和美康”）的电子病历系统,2012年6月嘉和美康实施团队正式进驻北大肿瘤医院进行电子病历系统建设工作.

嘉和美康为肿瘤医院构建的新型电子病历系统以患者为中心进行数据统一存储,并建立了医院特色的临床数据中心（CDR）,为临床科研、临床数据展现、临床数据应用提供基础数据支持.2013年,该项目实现了全院各科室全面上线.

经过建设,北大肿瘤医院建立了以电子病历为核心的临床工作系统,以临床医护人员为重心,提供完善的信息怎么写作功能,通过院内信息系统间的数据集成,使患者管理、病历记录、医嘱下达、医嘱执行、护理记录、医技数据调阅、临床路径、病历质控等重要功能,全面贯穿完整的诊疗过程.

临床医务人员通过一体化的操作界面完成日常的临床工作,医生登录临床医疗界面后,可根据处理事件选择操作功能,系统将临床医生的日常工作分解成若干功能,将功能按日常工作的顺序排列在界面上,如病历书写、上报卡填写等.

医院通过系统上线为临床医护人员的诊疗工作提供不同的临床数据展现功能.该功能使得医务工作在一个界面下可以浏览患者前一天的生命体征数据、检查报告、检验报告、医嘱用药信息和医生护士的文书信息.

项目点评

北京大学肿瘤医院信息部主任 刘诚

我院于2006年开始逐步使用电子病历系统（含门诊和住院）,在6年的应用中实现了电子病历从无到有、从基础书写到部分质控管理的过度,但随着三甲复审和医政管理的更高要求,既有系统越来越滞后于应用需求.如何进一步提高使用质量和临床管理水平,成为我们迫切要对电子病历系统升级改造的重要动因.经过对多家医院和公司的考察及调研,我们选定嘉和美康公司为医院量身写作临床科研一体化电子病历系统.

我院的系统升级改造工作共分三个阶段,第一阶段：全院住院电子病历系统正式改造上线完成,实现临床科研一体化的临床住院数据采集；第二阶段：医务及病案管理部门全面使用质控管理及病案管理,实现临床数据电子化管理；第三阶段：建设肿瘤专科特色的门诊电子病历及随访管理系统,实现患者临床数据全疾病治疗周期的数据采集和存储管理.

2012年6月嘉和美康驻场至今,三个阶段工作均已基本完成.医务管理部门已经建立了初步的系统质控管理体系,从科室医生自评到检诊,从质控专员进行病历质量监控到院级质控部门的质量检查,对病历环节质控,实现闭环管理,发现质量问题能及时进行环节干预.病案室方面不仅实现了病案电子签收、编目、归档的全流程管理,更是完善了病案统计的功能,并实现了卫计委要求的HQMS数据自动上报.而门诊电子病历系统实现了门诊患者数据合理集成,让门诊医生更方便、快捷的使用门诊医生工作站,实现患者诊疗信息门诊住院的互通共享,伴随随访管理系统的推进实施,患者疾病全周期数据将实现360度浏览数据互通利用.

在电子病历系统建设过程中,我们认识到,电子病历系统的建设不是信息单一部门的事情,必须和管理部门协调工作.首先院领导宏观把控必不可少,在统一思想后,再由各专科负责人针对自身特点进行流程优化并提出信息需求,然后由信息部门和临床科室、医务部门配合,在全院统一部署下完成了各功能模块的上线.针对不同的功能以使用者为核心,让系统功能完善的同时,更方便医务人员的操作,更重要的是电子病历系统的上线不是单纯的改造临床工作流程,而是要优化临床工作流程,让医务人员方便的同时为临床留下更多更有价值的医疗数据.