PICC置管术后的护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0169－01

【关 键 词 】 PICC 导管堵塞 护理

外周置入中心静脉导管（Perpheraiil Inserted Central Cateter,PICC）是经外周静脉（正中静脉、头静脉、贵要静脉）穿刺置管至上腔静脉的深静脉置管技术,此技术避免了肿瘤化疗患者因长期输液或化疗药物造成的局部组织肿胀、坏死,提供了一条便利的无痛性治疗途径,减少反复穿刺给患者造成的痛苦,保证了治疗的顺利进行.但临床应用中因各种并发症导致的计划外拔管影响了PICC的正常留置和应用,增加患者痛苦及经济负担,也存在护患纠纷隐患.就针对我科计划外拔管的原因分析,其主要原因是导管堵塞.

导管堵塞,分析原因多为未及时或未采用正确的正压封管而阻塞［1］.其主要表现为液体无法输入,抽不到回血,因PICC管腔狭窄,直径约0.3~0.mm,如因导管扭曲、打折、血液反流或穿刺损伤血管内膜等易形成血栓；部分药物因PH值及浓度不相溶易形成沉淀而堵塞,特别是输注血制品和脂肪乳等大分子药物易发生堵塞；部分患者因剧烈咳嗽、术肢活动过多易导致血液回流形成血栓.

护理对策：应注意及时有效冲管,6~8h冲管1次,尤其是静脉营养袋落实4h冲管1次,确保管道通畅.要求使用20ml生理盐水,以正压脉冲式连续推注,使冲洗液在管腔内产生湍流,清洁和漂净管壁.每次输液完毕必须使用10~20ml注射器进行有效封管,采用SASH封管方式（S生理盐水,A药物注射,S生理盐水,H肝素溶液）.SASH就是给予与肝素不相容的药物/液体前后均使用生理盐水冲洗,以避免药物配伍禁忌的问题,而最后用肝素溶液封管.为了达到适当的肝素化,美国静脉输液护理学会（INS）推荐封管液量应两倍于导管+辅助延长管的容积,通常成人为1~2ml,小儿为0.5~1ml,应足够彻底清洁导管壁.

我们在实践中体会到,对于输注血制品及静脉营养袋应注意观察导管通畅情况,输液速度有无减慢,剧烈呛咳者宜宜选用输液泵.如可疑血液反流应立即进行处理,冲管时阻力有无加大,及时发现不完全阻塞.一旦发现导管堵塞,不可用力推注或冲管,否则易导致导管破裂或血栓脱落引起脏器栓塞等严重后果,可及时使用肝素或尿激酶溶栓［2］.

由于本科室的专科特点,护理人员正确掌握PICC日常维护及预防并发症方法是非常必要的.下面就PICC导管的维护进行讨论：

1 封管方法 PICC正确的冲管和封管方法［6］,脉冲式冲管：选用10~20ml注射器,采用推一下停一下的冲洗方法,使封管液在导管内形成小漩涡,有利于把管内残留药物冲洗干净；正压封管方法：将针头斜面留在肝素帽内少许,推注封管液剩0.5~1ml时,一边推封管液一边拔针头（推液速度大于拔针速度）,确保管内全是封管液,而不是药液或血液避免导管内形成血栓.一般情况下,肝素钠溶液封管效果优于0.9%氯化钠注射液,大剂量优于小剂量.张连芬等［7］报道,肝素的使用可明显减少恶性肿瘤患者手术后静脉血栓并发症的发生率.老年人及高凝状态者,选用的肝素钠液浓度要高些.使用稀释的肝素钠溶液（每次〈2000U/ml）封管是安全的,对凝血功能吴明显影响.一般成人用肝素钠溶液浓度25~125U/ml.对出血性疾病不适宜用肝素钠封管的患者,可以采用0.9%氯化钠注射液封管,或用最后一组等渗溶液封管.

2 PICC固定方法 有关资料统计,穿刺点出血的发生率为59.49%［3］.崔佰艳等［4］观察发现,PICC使用过程中穿刺点出血与PICC固定方法有一定关系.首先,对PICC固定位置进行选择,要避开前臂活动的肌肉群,前臂做旋前、旋后活动时,以PICC管最小活动为宜；其次,PICC固定要与血管进行一致,长度约3cm后再改变方向,小方纱布压迫PICC管,以弹力绷带固定,目的在于防止肌肉运动带动PICC管的活动,减少PICC管穿刺点的摩擦,促进愈合.

3 更换敷料时间 PICC置管后24h更换敷料1次,以后根据情况每周更换1~2次,而郑蓉等［5］观察发现穿刺点敷料更换时间与穿刺点感染有关系,更换敷料间隔时间不同,患者穿刺点的感染率有显著差异,并指出PICC后穿刺点更换敷料间隔的最佳时间为1天.

PICC置管留置时间国外报道可达2年［8］,国内也有报道可达1年［9］,但长期置管需要细致、有效地维护来支持,要求护理人员充分认识造成导管堵塞的原因,及做好管道维护的重要性.为此科室加强对新护理人员的PICC相关知识的培训,减少因护理人员操作不当导致导管的功能丧失.随着置管患者的日益增多,治疗间歇期（出院）患者导管的维护成为很突出的问题.目前患者都到原住院病区进行置管维护,由于没有固定的场所和专职人员,患者往往要等护士抽空才能给他们进行护理,而得不到及时的高质量的护理.然而由于置管患者的增多,病区工作压力很大、环境差,对病区管理带来了影响,患者的需求不能得到满足,进而影响患者对我们的护理满意度.为了给患者提供方便、规范的日常维护和健康指导,开设PICC护理专科门诊很有必要［10］.