神经科昏迷患者的护理

【摘 要 】 目的 总结昏迷患者的护理经验,保证危重患者护理质量,提高抢救成功率.方法 分析72例昏迷患者的护理.从急救护理、支持性护理、促醒护理、家属心理护理、护理记录要求和护理人员要求等几个方面对昏迷患者的护理进行了总结.结果 72例中,发生引流管脱落1例,压疮2例,气管切开并发铜绿检测单胞菌感染1例,护理合格率为94.4％.结论 对昏迷患者的护理要体现整体观,护理措施具体有针对性,病情观察细致认真,基础护理扎实到位,专科技术娴熟,才能保证危重患者护理质量,提高抢救成功率.

【关 键 词 】

昏迷患者,护理

昏迷是临床上常见的危急症状,患者一旦出现昏迷,病情往往危重,需及时救护和观察才能使患者转危为安.昏迷患者的护理任务繁杂,对护理人员的要求高,是衡量医院的临床护理工作质量和工作效率的重要指标.本文分析72例昏迷患者的临床护理记录,现报告如下.

1.资料与方法

1.1 一般资料 本组72例病例中,男43例,女29例；年龄5~75岁,平均年龄49岁.脑外伤30例,脑出血23例,脑肿瘤8例,脑梗死11例.住院时间最长为62 d,最短为7 d,平均住院时间为21 d.气管切开10例,平均带管时间27 d.使用呼吸机20例,平均带机时间为8 d.

1.2 护理效果评价方法 按照卫生部2008版《医院管理评价指南》和《综合医院分级护理指导原则》,危重患者护理合格率≥90％.内容包括：对危重患者有护理常规并制定护理计划,措施具体落实到位,护理记录规范完整.能够保证呼吸机、监护仪等抢救设备的有效使用,保障患者安全.患者清洁,管道通畅,卧位符合要求,无护理并发症.

2.结果

72例中,治疗好转及痊愈55例,植物生存状态7例,自动出院5例,死亡5例.躁动时发生脑室引流管脱落1例；气管切开并发铜绿检测单胞菌感染1例,2例临终患者骶尾部发生Ⅱ度压疮,护理合格率为94.4％.

3.护理

3.1 急救护理 对昏迷患者立即取平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,防止舌后坠和窒息,给予氧气吸入.准确评估患者状态,判断昏迷程度.给予对症处理,止血、固定、建立静脉通道,根据医嘱应用急救药品和设备.

3.2 支持性护理

3.2.1 严密观察病情变化,做好抢救准备 一般半小时至1小时测量一次,生命体征不稳定者随时观察.有监护仪监测的患者至少1 h记录1次,并且与手工测量交替进行,确保数据准确.

瞳孔的变化是昏迷患者病情变化的一个重要指征,尤其本组病例均为神经科患者,故瞳孔的观察非常重要.观察瞳孔要注意双侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应.正常人双侧瞳孔等大,直径约2~5 mm,呈圆形.瞳孔直径小于2 mm称为瞳孔缩小,小于1 mm为针尖样瞳孔.瞳孔直径大于5 mm称为瞳孔散大［1］.护理人员要熟悉瞳孔缩小、瞳孔散大、一侧瞳孔进行性散大固定、两侧瞳孔散大等异常情况,结合瞳孔对光反射和意识判断患者病情变化.有8例患者及时发现了瞳孔的变化,立即进行手术缓解了颅高压,避免了脑疝的形成.

床旁备好呼吸机、气管切开包、吸引器、舌钳、开口器及其他抢救物品、药品,并处于完好状态,以免耽误抢救时机.

3.2.2 保持呼吸道通畅 昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失,易引起呼吸困难甚至窒息,故应使患者头偏向一侧,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅.并通过刺激咳嗽、拍背、吸痰等,预防分泌物瘀积、坠积性肺炎及肺不张等.观察呼吸的节律、频率和深度,及时发现呼吸异常.本组病例中有10例出现分泌物阻塞等喉梗阻现象,及时行气管切开术缓解了呼吸困难.有20例呼吸不能维持正常,及时使用了呼吸机进行机械通气,满足了机体需要.

气管切开患者的护理：①妥善固定套管,固定套管的缚带松紧度以伸入一手指为宜；②保持切口干燥,每日更换伤口纱布,污染及渗出多时及时更换.金属套管定期消毒,每4~6 h一次；③湿化气道,每日雾化吸入2~4次,吸痰前气管内注入药物稀释痰液；④吸痰要轻柔,避免损伤黏膜或加重缺氧.每次吸痰时间、吸痰管粗细、吸痰负压均应适宜；⑤长期戴管者3~4周更换一次.一次性气管套管也应定期更换；⑥室内保持适当的温度(22℃左右)和湿度(相对湿度60%以上),每日空气消毒.1例气管切开患者并发铜绿检测单胞菌感染,经药物、切口、环境综合处理,1周后治愈.

使用呼吸机患者的护理：①注意观察呼吸机使用后患者情况是否改善,是否与呼吸机同步.使用半小时后及每次调整参数后及时复查血气；②注意呼吸机各通气参数及报警参数设置是否恰当,报警器是否处于开启状态.报警时,及时分析报警的原因并进行及时有效的处理［2］.注意气管套囊是否漏气,充气是否满意,呼吸管道连接有无漏气；③及时补充湿化罐内的水,每天更换1次.湿化罐内只能加无菌蒸馏水,禁用生理盐水或加入药物.吸入温度控制在32℃~36℃.长期使用呼吸器的患者,每周将管道更换消毒二次.对痰液粘稠的患者,采用间歇滴注法,2 ml/次,每隔30 min1次,每天使用生理盐水200~400 ml；④非低压气囊插管,须定时放气.气囊充气压力应小于15 mm Hg,注气5 ml左右,一般6~8 h放气一次,5~10 min/次；⑤吸痰时注意无菌操作,防止交叉感染.妥善固定气管插管或气管切开套管,防止移位、脱出等意外.

3.2.3 加强临床护理

眼睛及口腔护理：对眼睑不能自行闭合者,涂眼药膏或覆盖油性纱布,口腔护理每日两次.

皮肤护理：昏迷患者由于多种因素刺激,容易发生皮肤破损.故应加强皮肤护理,做到“六勤一注意”.及时进行压疮评估,建立翻身卡,翻身至少2 h一次,异常时缩短时间.保持床单位干燥、平整,有条件的使用气垫床或其他预防压疮的设施,但不能使用可引起溃疡的圈状垫［3］.对放弃治疗的患者,不能放弃护理.本组有2例患者由于放弃治疗,也拒绝翻身,护理人员未说服家属,也未主动翻身致压疮发生.

体温的观察护理：昏迷患者体温过高和过低症状都易出现.①体温过高时可选用物理降温,如冰敷、擦浴、降温仪,必要时药物降温.降温30 min后复测体温,观察降温效果.每4 h测量一次体温,注意发热类型、程度及经过,观察伴随症状、原因及诱因有无解除.补充营养和水分,给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食.饮水量以每日3000 ml为宜.加强口腔护理,防止口腔感染和溃疡.退热期防止受凉,长期持续高热者,注意观察有无压疮、肺炎等并发症；②体温过低往往是病情恶化和临终时的表现.应维持室温在22℃~24℃左右.给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋,空调等,提高机体温度.至少每小时测量一次,直至体温回复至正常且稳定.去除引起体温过低的原因,使体温恢复正常［1］.

3.2.4 肢体被动锻炼 病情平稳时,尽早协助患者进行被动肢体运动,每天2~3次,轮流将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋等活动,并同时作按摩,促进血液循环,增加肌肉张力,帮助恢复功能,预防肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成等并发症.双下肢用软枕垫起,保持功能位,防止足下垂.偏瘫患者多取健侧卧位,患侧肢体维持功能位,之间垫软枕,患侧大腿避免屈曲成锐角.瘫痪手臂予60°外展,肘略向内屈,手握卷轴样物品.根据情况配以按摩、针灸等物理治疗,促进患侧肢体功能恢复.

3.2.5 补充营养和水分 昏迷患者机体分解代谢增强,消耗大,对营养物质的需要量增加,而患者多胃纳不佳,消化功能减退,为保证患者有足够营养和水分,维持体液平衡,本组病例中65例采用了鼻饲或鼻饲与胃肠外营养结合的方法.

鼻饲的患者每次鼻饲前应先证明胃管在胃内,鼻饲前后注入少量温开水.每次鼻饲量不应超过200 ml,间隔时间不少于2 h.鼻饲前检查胃潴留情况,一旦胃潴留超过100 ml,应暂停鼻饲2~8 h.鼻饲液温度保持在38℃~40℃左右.维持患者原卧位30 min,以免变换体位引起返流和呕吐.长期鼻饲者,每日进行2次口腔护理,定期更换胃管,普通胃管每周更换一次,硅胶胃管每月更换一次.

肠外营养的患者每日观察静脉穿刺部位有无肿胀和感染体征,穿刺点局部每日用碘酒、酒精或其他皮肤消毒剂消毒.每周2次更换一次性敷料贴,渗出时及时更换.输注认真检查确认,杜绝肠外营养从其他途径输入的重大错误.肠外营养输注过程中不可长时间中断,以免发生堵管.发现输液系统有漏气、漏液、阻塞时及时更换.静脉导管一般情况下不做其他用途,如抽血标本、静脉给药,以防栓塞及增加污染机会.每天滴注完毕后用肝素稀释液或生理盐水5~10 ml正压封管.

3.2.6 维持排泄功能

协助患者大小便,必要时给予人工通便、无菌导尿术.留置尿管的患者注意保持引流通畅,每天的尿量应维持在2000 ml以上,产生自然冲刷作用,减少尿路感染,预防结石形成.定时更换集尿袋,准确记录尿量,导尿管更换时间视其性质而定.保持尿道口清洁,每日擦拭尿道口2次.训练膀胱反射功能,定时夹闭导尿管,促进膀胱功能的恢复.注意观察尿液情况,发现尿液有混浊、沉淀、结晶时及时处理,膀胱冲洗视情况而定.本组病例均留置有尿管,无泌尿系统感染和结石发生.

3.2.7 保持各类导管通畅

昏迷患者身上有时会有很多根管道,注意妥善固定、安全放置,标识明显,保持其通畅,发挥其应有作用,尤其在翻身、搬运患者检查、更换床单时.同时注意严格执行无菌操作技术,定时更换,防止逆行感染.

3.2.8 确保患者安全 对谵妄、躁动和意识障碍的患者,合理使用保护具,防止坠床、舌咬伤、碰撞伤等意外发生.长期昏迷的患者末梢循环不良,由于意识障碍,不主张用热水带保暖,可采用其他方式.各种管道标识、警示标识醒目齐全,准确评估患者的状况,及时发现异常,严格查对和交接班制度,确保患者安全.有1例患者由于躁动致使脑室引流管慢慢脱出,后经下班护士及时发现,才使患者转危为安.

4.用药护理

昏迷患者病情危重复杂多变,用药种类多,输液通路和各种管道通畅才能保证用药效果.对于输注刺激性的药物(甘露醇、升压药等),观察局部皮肤有无外渗、红肿和变色.利尿和脱水剂按要求的时间快速输入,降温、降压药物使用半小时后复测体温、血压.要求控制速度的药物(硝普钠等)可用微量泵输入,其他特殊要求输入的药物严格按药品说明书执行.

5.促醒的护理

促醒方法有多种,有药物、物理治疗和高压氧治疗等,护理人员除配合上述治疗外,还可运用语言、音乐的刺激促使患者苏醒.

6.患者家属的心理支持护理

昏迷患者常给家庭带来生理、心理、社会压力.一人生病,牵动全家,会造成经济条件的改变、平静生活的失衡,精神支柱的倒塌.护理人员要与家属积极沟通,鼓励家属说出内心的感受、遇到的困难,帮助其安排陪住期间的生活,尽量解决实际困难.对死亡患者做好尸体料理,不仅是对死者人格的尊重,而且是对死者家属心灵上的安慰,体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德.对丧亲者给予情绪上支持和心理疏导,缓解其身心痛苦,使死者家属早日从悲痛中解脱出来.

7.讨论

护理记录做为病案中的重要组成部分,其功能是其他病案资料无法替代的,在医疗纠纷处理中不论是医疗事故鉴定或是民事诉讼、刑事诉讼,都是举足轻重的书面记录之一.昏迷患者病情多变,用药和处理复杂,护理记录应当按照卫生部2010版《病历书写基本规范》的要求,客观、真实、准确、及时、完整、规范,体现专科特色和个体差异.详细记录出入液量,准确记录生命体征,客观记录患者病情变化情况、护理措施和效果.护理措施要准确,并有连续性.签名认真清晰可辩,病危(重)记录时间具体到分钟.

护理昏迷患者基础工作量大,脏累.要求护理人员不怕脏累,富有同情心,举止沉着稳重,操作娴熟认真,给家属充分的信赖感和安全感.专科理论知识丰富,有敏锐的观察力,能及时发现病情变化；有良好的沟通技巧,取得家属的配合；有慎独精神,对待昏迷患者与清醒患者一样,对放弃治疗的患者不放弃护理.做好临终护理,使患者在生命的最后阶段仍然保持做人的尊严,带着人间美好的爱走向另一个世界.

总之,对昏迷患者的护理要有整体观,护理措施具体有针对性,病情观察细致认真,基础护理扎实到位,专科技术娴熟有效,护理记录客观准确,才能保证昏迷患者护理质量,提高抢救成功率,为进一步康复打下坚实基础.

参 考 文 献

［1］ 李小寒,尚少梅.基础护理学.第4版.北京：人民卫生出版社,2006：318.

［2］ 尤黎明,吴瑛.内科护理学.第4版.北京：人民卫生出版社,2006：102-103.

［3］ 陈维英.基础护理学.第3版.南京：江苏科学技术出版社,1999：97.