民营整形美容医院病案管理运行方法

我国病案管理工作由传统管理模式向现代管理模式转变,病案从内容上、载体上及怎么写作功能上都在发生变化,而且随着医疗事业的飞速发展和人民生活水平的大幅提高,对美的追求促使了众多整形美容医院的出现.那么不同于公立医院的民营医院在病案管理方面又存在怎样的要求呢?在新形势下如何加强民营整形美容医院病案管理工作是面临的新挑战.我院《病案管理运行办法》结合民营整形美容专科医院的实际情况,以国家卫生部《医疗机构病历管理规定》为依据[1],结合本院病案管理相关规定,从病案管理员工作职责、病历上交流程、病历书写质量检查、病历编号管理、病历归档、病历借阅、病历复印程序、病理标本保管等方面着手,针对整形美容医院以美容外科手术为主的专科特点进行特色化病案管理.本办法于2010年2月8日开始在我院严格执行,经过3个多月的实施,全面提高了我院的病案质量水平,为解决医疗纠纷（投诉）提供了更全面更重要的法律文字依据,同时更好的为临床、教学怎么写作.所以希望这个运行办法能进一步在同类民营医院中得到推广和实施,共同提高其病案质量管理水平.我院的“民营医院病案管理的运行办法”具体如下.

1病案管理员工作职责

负责全院病历资料的回收整理、检查装订、归档保管、借阅查询和复印；相关数据的统计分析；检查、指导有关医务人员进行规范化的书写,及时统计、反馈、上报缺陷并通知有关人员进行补充；保管各类病理标本、照片；负责病历的防霉、防虫、防尘、防火等工作；对病案、统计信息严格保密,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历.

2制定病历上交流程

2.1 美容外科：经治医师完善病历的书写及整理（住院病历于出院24h内,门诊病历在诊疗活动结束后24h内完成）→3日内将病历交于护士长,双方签字认可→护士长审核完护理相关记录并按规定整理病历顺序→交科主任→科主任在72h内检查病历书写质量,对有明显缺陷的责令经治医师于48h内修改完成→科主任签名→一周内将病历送交病案室,双方签字认可.

2.2其他科室门诊病历：经治医师完善病历的书写及整理后（在患者诊疗活动结束后24h内完成）→护士长（或指定病案管理员,双方签字认可）→病案管理员每日到科室收取→双方签字认可.

2.3科室在病历保管过程中,要做好相应的安全保密工作.

3病历书写质量检查制度

认真贯彻执行国家卫生部《病历书写基本规范》相关标准,结合我院《病历书写制度》做好病历的质量检查和指导工作.门诊病历实行单项抽查制,住院病历实行逐一检查制.存在书写缺陷的登记、上报并责令限期整改.

4病历编号管理规定

我院病案号在科室电子病历时自动获得,由字母及数字组成,医师获得病案号后登记在纸质病历上.

4.1自费顾客：由一位大写字母及11位数字组成.例如：美容外科病历以字母S开头,美容皮肤科病历以字母D开头,美容口腔科病历以字母O开头.前8位数字为顾客在我院治疗年、月、日,后3位数为当日科室累积病历份数.

4.2非自费顾客：由一位大写字母及7位数字组成.例如：嫣然基金病历以字母A开头,公益事业病历以字母P开头.前4位数字为顾客在我院治疗年份,后3位数为当年该类病历累积份数.

5病历归档规定

病案管理员应及时将科室上交的每一份病历与电子病历录入系统中相对应的信息进行核对,核对无误并按规定进行相关的处理后（已上交的病历须在是否上交栏点击“是”）,按照病历号分科分日整理、抄袋、装盒、上架.

6病历借阅规定

借阅病历应严格按照以下程序进行：①明确借阅人有无查阅权利：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗怎么写作质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该顾客的病历.因科研、教学需要查阅病历的,报病案室负责人同意后方可查阅；②阅读和借出：借阅人登记好借阅日期、病案号、顾客姓名、用途、是阅读还是借出、借阅人签字,病案管理员核对无误后签字.阅读病历就在病案室进行；③归还：所借病历应在一周内归还病案室,有特殊用途需增加借阅时间者需先将病历归还病案室后再借出（按以上程序再次借阅手续）.病案管理员要对归还病历的完整性、真实性进行验收；每月对借阅情况进行检查,如有未按期归还者登记、上报处理.

7病历复印程序规定

严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行：①申请人：患者本人或其写作技巧人；死亡患者近亲属或其写作技巧人；保险机构；②申请人按规定提供有关证明材料；③申请后需由相关科室事先通知病案室,经病案室负责人同意后前往病案室由病案室档案管理员负责.除涉及对顾客实施医疗活动的医务人员及医疗怎么写作质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅和为其复印病历资料；④为申请人复印或复制的病历资料内容按照《医疗机构病历管理规定》执行；⑤受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后（诊疗活动结束后）予以提供；⑥复印或复制的病历资料经申请人核对无误后,加盖医务科证明印记方具法律效益.

8病历标本保管规定

科室将处理好的病理标本在标本瓶上认真注明所属顾客的姓名、年龄、手术名称、手术日期、标本名称、手术医师,交病案管理员.上交者填写《病理标本入档登记》,病案管理员核查无误后签字,在标本瓶上注明标本号,做好电子登记,上架.定期检查标本情况,有特殊情况者立即通知相应科室进行处理.

9影像资料保管规定

对科室移交的顾客的影像资料进行妥善保管,由上交者填写《影像资料入档登记》,借阅时须详细登记,双方签字认可；对于电子病历系统中储存的照片由网络部负责运行和保管.

10 结果

我院按照以上病案管理运行办法实施3个月以来成效显著,全院门诊病历书写合格率及美容外科住院病历质量甲级率从2010年1月～2010年2月的平均82%提高到2010年3月～2010年4月的平均88%以上；无丙级病历出现；保证了我院的医疗安全.

虽然国家卫生部《医疗机构病历管理规定》中明确了病历管理方面大的要求,但并未对医疗活动中所产生的文字、符号、图标、影像、切片等方面管理流程的相关细化.在实际的医院管理中,尚缺乏实际操作性.而作为民营医院又不能完全借鉴公立医院制定的相关规定或办法（ICD-10病历编号方法、软件使用等）.因为与公立医院相比较,民营医院与之既有相同之处又有很多不同之处,所以我院抓住整形美容医院专科性和特殊性,以卫生部《医疗机构病历管理规定》为依据,制定出更适合民营整形美容医院病案管理实施的运行办法.此运行办法和国家管理规定相比更具特色,主要体现在三个方面,第一：《管理规定》中要求设置专门部门或者配备专（兼）职人员具体负责本机构病历和病案的保存与管理.但在民营整形美容专科医院中,具体如何操作却没有明确的细解.而此运行办法中就确定了病案管理员这一职务,且明确了病案管理员具体的工作职责,更有实际意义.第二：病历的保存,《管理规定》中要求在医疗机构建有门（急）诊病历档案的,其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建有门（急）诊病历档案的,其门（急）诊病历由患者负责保管.而此运行办法则根据整形美容医院以外科手术为主的特点,将病历划分为门诊病历与住院病历,然后结合各自的特点因科而异进行管理.既保障了病案的安全,更不影响医院的运营.而像门诊病历和住院病历共有的美容外科就要求每月上交全部病历,并由病案管理员逐一进行归档前的审核；次月初,质控办人员对全院的住院病历依次审核,门诊病历单项抽查后存档；通过这两重把关,保证了每一份病案的书写质量.第三：整形美容医院是以通过外科手术的方式改变患者外在的形态来达到其对美的追求,所以医院会保留顾客术前及术后的对比照片、影像资料和病理标本,这也是最不同于公立或其他类型医院的一点.对这一特殊资料的保存及管理,国家管理规定中并无明确的相关要求.而在我院运行办法中就病理标本、照片、影像三类资料的保管做出了详细的规定,非常具有实际意义.经过3个月对病案管理运行办法的实施,相关数据表明我院病案管理的质量确实有了全面的提升,而且完善的文字记录与影像资料、病理标本也为我院医疗纠纷（投诉）的解决提供了重要的法律依据,促进医院更良好的发展.

在竞争日益激烈的医疗市场中,民营医院异军突起,以其独特的医疗方向在很多方面有赶超公立医院的趋势,这就要求在病案管理方面也不应落后.如果能够很好的进行病案管理,不仅能够保障医院的医疗安全,有利于医疗纠纷（投诉）的化解,同时还有利于医院数据统计工作,全方位提高医院管理的水平.医院管理者也能通过病案信息分析医院所处的现状,以便检查和监督全院的医疗工作,提高工作效率与医院质量管理的科学性,从而全方位的推动医院向更高层次发展.但目前存在的实际情况是,在众多此类医院中都无相关确切的病案管理执行办法,病案管理对于他们而言是一个薄弱之处.而事实证明,我院的病案管理运行办法却是全面、系统、切实可行.其是以国家卫生部《医疗机构病历管理规定》为基础,充分结合了整形美容医院的特点,以解决实际医疗工作中所面临的问题为目的.它从多个方面囊括了对病案管理能涉及的多方面的要求和规定,实现了整形美容医院对病案管理中实际的要求,值得在同类型的民营医院中推广实施.当然,本办法可能还存在一些不足之处,希望大家能在今后的实际工作中进一步完善和提高.

（致谢：本运行办法得到黄琪平先生、萧庆昌先生、杨江玲女士的指导,谨表谢意.）

[参考文献]

[1]国家卫生部.《医疗机构病历管理规定》[D].2002.

[收稿日期]2010-12-24[修回日期]2011-01-26

编辑/贺艳梅