医疗职业强制责任险的法律关系

[摘 要 ]在法律性质的层面,医疗职业强制责任险是保护第三人利益的一种风险分散机制.对医疗责任保险通过立法加以制约在于实现一定的政策性目标,体现医疗责任保险的立法目的.从第三受益人直接赔偿请求权的操作设计来看,该险种基本符合法理和社会需要,具有一定的可行性和必要性.

[关 键 词 ]医疗职业强制责任险赔偿请求权保费

医疗职业责任保险是责任保险史上最为现代的一个保险种类.责任保险也被称为第三者责任保险,以被保险人对第三人的法律赔偿风险为承保对象的一类保险,它属于广义财产保险范畴,但又具有自己的独特内容和经营特点,从而是一类可以独成体系的保险业务.该险的优点是不仅可以填补被保险人的自身利益,而且可以保护第三人即被保险人致害行为的直接受害人,使第三人可以得到及时的补偿.责任保险对被保险人和第三人的利益进行双重保障,因而具有较强的安定社会的效能.

当事人

当事人,是指订立医疗职业责任险合同并享有合同约定的权利、承担合同所约定义务的人,包括投保人和保险人.

投保人.一般说来,我国合法的行医主体有两大类,即个体医师和医疗机构.个体医师本人为投保人自不待言,而医疗机构参加医疗职业责任险由谁来做投保人,保费由谁来负担成为争议的焦点.

本文没想的是所有具有公益性的国有医疗机构医师均应参加该险,至于营利性医疗机构或有执业资格、具有营业资质的个体医师因不具备完全或者纯粹的社会福利性质,本文讨论的主体不包括其在内.当然由于医疗纠纷的社会影响,应该积极鼓励营利性医疗机构或个体医师参加责任保险.但是,无论谁成为投保人,投保人投保应当具有保险利益.不具有保险利益的,保险合同无效,以防止故意诱发保险事故而牟利的企图.

根据保险利益的原则,采取政府政策补助、医疗机构和医务人员共同出资的方式组成医疗责任险的保费,比较适合我国当前的实际情况.

首先,医疗机构作为保费的承担主体.医疗机构应当为医务人员的职务行为承担法律责任,显然医疗机构具有保险利益,可以作为投保人.笔者认为,医疗机构的出资应当控制在整个保险费的50％.并可选择几种筹资方式：一、医疗机构按业务收入的百分率投保；二、按岗位风险大小投保；三、按床位数投保；四、医疗费用中收取一定金额的保险费用.笔者认为选择第三种方式较为现实,因为在注册登记及国家评定等级方面,床位数均作为一个重要的指标,比较明晰,具有可操作性,并可灵活根据岗位风险大小给予不同科室额度不同的投保.

其次,医务人员出资投保个人职业保险.尽管医疗行为是职务行为,但是不能否认该医疗行为是医务人员思想控制下的行为,发生医疗纠纷后,因医务人员是直接的操作者,往往患者会找其进行交涉,因此造成医疗事故的医务人员无法摆脱承担责任的事实.而且,根据我国职务行为的民法责任理论,医疗机构在赔偿患者后,有向责任人追偿的权利.因此医务人员对执行职务过程中造成的医疗纠纷是有保险利益的,可以成为投保人.

再次,国家政策性出资.由于该险种的社会干预性和强制性特征,应该划定国家为保费的承担主体,以便为该险种的强制化提供资金.我国绝大多数医疗机构是国有事业单位,若医疗单位因医疗赔偿而破产,将会给国家、人民带来不可低估的损失,国家具有保险利益.笔者以为采用政府政策补助比较现实.国家出资比例建议控制在整个投保费用的30％.

最后,病人投保医疗意外险和医疗并发症险.住院病人或手术病人交纳20元左右的医疗意外险和医疗并发症险保费,不会造成经济负担.但对于医疗事故及医疗差错的保费,笔者认为不应由患者承担.

保险人.保险人即承保人,是指在医疗职业强制责任险中,与投保人订立保险合同,承担赔偿责任或者给付保险金的保险机构.保险人设立医疗职业强制责任险是可行的.首先,基于保险需求的考虑.有需求就有某险种的开设.随着民事赔偿责任制度在医疗方面的完善,医疗事故中保险制度的缺失最终可能会导致民事赔偿制度难以全面保护受害人.对医疗事故中受害人的保护体系的完善需要设立医疗职业强制责任险.其次是基于国际竞争的考虑.最后是基于经济效益和社会效益的考虑.

关系人

关系人,是指在医疗职业强制责任险合同中,享受约定的权利而承担义务的人,包括被保险人和第三受益人.

被保险人.被保险人,是指受保险保障并对第三收益人承担赔偿责任,同时可以请求保险人给付保险金的人.医务人员作为被保险人,第一种是个体医师,较易理解.另一种是国有医疗机构的医务人员,是目前理论界较有争议的问题之一.医务人员有广义和狭义之分,笔者认为,应采用狭义解释即现在实际从事具体医务工作的人员.

依据我国《执业医师法》,进行必要的见习和实习是医护学生取得执业证书的必经阶段,他们同时也是发生医疗事故较高的主体.因此应将其纳入强制责任保险范同.

第三受益人.第三受益人是指按照法律规定或者依照保险合同的约定,保险人给付赔偿金的受害人.其不同于我国《保险法》第22条规定的“受益人”.其虽也享有保险赔偿金给付请求权,但并非订立保险合同时特定.只有在具体医疗事故发生时,第三受益人才得以特定.

保险人、投保人的权利义务

投保人的权利、义务.首先是投保人的权利.一、请求保险人支付赔偿金.侵权事件发生后,第三人向医疗机构索赔,医疗机构承担赔偿金后,可请求保险人支付赔偿金；但在投保人尚未支付赔偿金前,投保人对保险人有无先予给付请求权这一点是肯定的.法定医疗强制责任保险合同是以填补损害为基本目的的合同,两种情况下,投保人有权要求保险人直接给付第三人保险金.1、投保人经保险人同意与第三人取得和解；2、医疗事故鉴定委员会确认为医疗事故以及仲裁或判决向第三人支付.二、请求保险人行使抗辩参与权.抗辩参与权的设立维护保险人的利益,客观上减轻了医疗机构应付第三人索赔的压力.故被保险人请求保险人抗辩的,保险人不得拒绝.

其次是投保人的义务.一、按合同期交付保金.二、通知义务.及时通知保险人的义务.投保人及被保险人应在接到受害人本人或其写作技巧人赔偿请求后三日内,书面通知保险人；收到法院或仲裁庭送达的法律文书后,应于24小时内传递给保险人.三、预先防范和管理义务.投保人及被保险人应当制定防范、处理医疗事故的预案,预防医疗事故的发生.并应尽到全面管理义务,减轻事故发生所造成的损害.四、说明义务.医务人员在实施医疗行为需要得到患者或其家属承诺前,对该医疗行为可能侵害及危险度等,负有说明义务.

保险人的权利、义务.首先是保险人的权利.一、保险人有权参与索赔、和解、抗辩.这是一项权利,也是一项义务.保险人可要求被保险人提供各种证据材料.二、要求被保险人采取必要措施预防和减少医疗事故的发生.三、请求被保险人交纳保险费.

其次是保险人的义务.一、及时理赔.给付方式主要有两种：1、向被保险人给付.被保险人提出索赔时,必须提供单证,包括：保险合同及保费；索赔申请书；第三受益人的病例复印件；市级以上医学会出具的鉴定报告；生效的法律文书；被保险人承担的医疗费用的；依法由被保险人支付的诉讼费用；保险人要求提供的其他相关材料.保险人收到上述单证起60日内,对保险赔偿数额不能确定,应当先予以支付；确定后补足差额.2、径向第三人给付.二、说明义务.保险人应将保险条款、所含专业术语及有关文件内容,向投保人陈述清楚.尤其是对除外责任条款的说明.

第三受益人性质及其权利

第三受益人性质.西方国家的责任保险制度设立的初衷只是为了填补损害,并确定以此为终极目的的价值取向.伴随经济与社会的发展进步,保护弱势群体日益成为法律公平价值的追求和具体体现.在医疗事故中,显然受害人是弱势群体,应由法律予以倾斜性保护,体现了法律对人的终极关怀、对人的尊严与权利的保护.在这种理念背景下,责任保险制度进一步拓展了保护第三人利益的价值理念.立法应当承认的是,责任保险的第三人有权请求保险人直接给付保险赔偿金,其公益性才能日渐获得体现.

第三受益人的权利.在被保险人具备清偿能力的条件下,责任保险制度不仅可以减轻被保险人的负担,也可以加强对第三受益人的保障.问题是被保险人失去清偿能力不能对第三收益人进行赔偿时,若保险人以被保险人未付出赔偿为由,拒绝承担保险责任,这种情况下,对第三受益人存在显而易见的不公平.故此,有必要设立第三受益人对于保险人享有直接请求权,性质上为债权.具体内容有：一是给付请求权.医疗事故的损害发生后,第三受益人有请求保险人直接给付保险赔偿金的权利.二是给付受领权,第三受益人有权直接受领保险赔偿金.三是债权保护请求权.当保险人拒绝给付时,第三受益人可以请求司法救济从而实现权利.

第三人在责任保险合同中的义务：一是医疗纠纷发生后,应首先与医疗机构协商事故鉴定.二是请求保险人赔付时应提供必要的单据和证据.(作者单位：张家口教育学院法政系)