社区慢性病管理操作指导

临床资料的收集

收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步,就如同临床医生采集患者病史一样.临床医生足以病人疾病为中心,一切围绕疾病的诊断和治疗.而慢性病的管理应采用全科医学思维,从生物一心理一社会医学模式出发,全面评估病人存在的问题,除了对慢性病患者疾病进行明确诊断,更重要的是要发现影响病人健康的危险因素.例如：长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素,长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬变,高血压、高血脂是冠心病的危险因素,紧张或过多食盐易发生高血压,高血压是脑卒中的危险因素, 以及肥胖病人易患糖尿病等.家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重.因此,应对慢性病患者全面采集存在的问题,具体格式如下：①一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、住址和.②疾病诊断依据；通过入户调查,建立家庭健康档案,掌握慢性病的发生发展情况.对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果,如：何时何院诊断何疾病,记录诊断依据,包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见.③引发健康疾病的危险因素：包括不良生活习惯,如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等.

健康评估

根据个体情况,首先确认疾病所处阶段和病人的需求,再评估影响健康的危险因素和兼症与疾病的关系,具体要求：①诊断疾病、分级、分型和并发症；②健康风险因素评估是借客观数据来警示患者,激励其改变不良生活方式和行为.

慢性病的发生发展过程缓慢(需要10年或更长时间),是机体在遗传和环境多因素的作用下,生物指标逐步改变的结果.在早期无明显症状时,医生常难以确定病情,个人也不会主动去预防,就不能阻止疾病的发展.因此,采取相关管理措施,观察生物医学指标的变化,预防慢性病发生和发展,是维护健康最重要的事情.

开展健康评估工作 首先作个体化健康体检和基本疾病危险因素的评估,再根据测得的数据由医生进行个体指导,并追踪效果.

评估程序 全科医生评估,然后集体研究慢性病防治措施,最后专家签订评估意见,制定健康干预和分类指导实施计划.根据个体健康体检情况,依据评估结果,实行“交通信号灯式”的分类管理.例如,将慢性病人分为病情稳定、急性发作或病情加重和严重并发症,以绿灯、黄灯和红灯区域表示,与健康教育有机结合,进行临床分级预防管理.

一级预防 又称病因预防,即无病防病,是针对疾病“易感期”采取的措施.疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生,此阶段预防措施将消除致病因素,使身体状况逆转,恢复健康.具体措施：免疫接种、健康教育、婚姻咨询、生长发育评估、高危人群保护、职业病预防及立法、改善环境卫生等.

二级预防 即有病早发现、早诊断、早治疗,患者已有病理变化,但尚未出现有确诊意义的临床症状.应对疾病进行预防性治疗,为取得较好的预后创造条件.具体措施：从人群中筛选疾病、病例发现、年度体检和个体自我检查等.

预防 又称为临床预防,即既病防残,是疾病的“临床期”实施的措施.此期患者已有明显的临床症状和体征,经过积极治疗可减少合并症和后遗症的发生,对已发病患者应给予康复治疗.具体措施：采用有效的治疗干预和功能训练.如脑卒中的抢救和肢体功能训练,智能低下儿童的干预等.

阶段评估

根据病情分类进行定时随访和健康指导,定期评估,及时修订健康指导计划和效果评估；设立预警机制,指导检测,保证健康指导效果.一般病人,每季度随访1次,半年小结,年终评估；高危病人(重点人群),根据个体病情,定期或不定时随访,最少每月随访1次,季度阶段小结,半年进行总结,根据存在的问题重新制定干预计划.

社区参与

社区家庭是开展慢病管理工作点,社区参与是慢病管理正常进行的重要之一.街道办事处的领导及社区居委会组织协调为居民接受慢病管理提供组织保障,利于加强医患间的联系,社区居民在逐步提高对慢病管理的认可、认同度的情况下,会更为积极地参与和接受慢病管理.