仲景四法疗咳喘

【摘 要】就《伤寒论》与《金匮要略》中有关辨治咳喘的条文分析归纳为四法,充分体现了辨证论治是仲景《伤寒杂病论》的精髓所在,并为临床应用经方治疗咳喘病提供了灵活的思路.

【关 键 词】咳喘；张仲景；伤寒论；金匮要略

严格地说,咳嗽、喘证、哮证为3种不同的病证.但东汉以前喘证与哮证无明确区分,因而《伤寒论》与《金匮要略》中所言之咳喘,包括了咳嗽、喘证、咳喘、哮喘等病证在内.它们可单独为病,也可伴见于其他病证中,形成其他病证的并发证.本文仅就《伤寒论》和《金匮要略》中有关咳喘的辨证论治方法分析归纳为解表法.和解法,攻逐法,温阳法四大治法,现归纳如下

1解表法

1.1发汗解表,宣肺平喘法适用于风寒束表,卫闭营遏,肺气失宣所致的表实无汗咳喘证.35条：“太阳病,头痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之.”36条：“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤.”48条：“二阳并病..若发汗,其人短气,但坐以发汗不彻故也,发汗则愈.”235条：“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤.”综观各条,本证发热恶寒无汗,头身疼痛,脉浮紧,气喘或咳嗽.拟辛温发汗解表、宣肺平喘为治,主以麻黄汤.

1.2解肌祛风,降气定喘法适用于风寒袭表,营卫失调,腠理疏松,肺寒气逆而致的表虚自汗咳喘证.18条：“喘家作,桂枝加厚朴、杏子佳.”43条：“太阳病,下之微喘者,表未解也,桂枝加厚朴杏子汤主之.”本证风寒迫肺,肺寒气逆而作喘,并见发热恶风、自汗、脉浮缓等表虚证候.拟解肌祛风、调和营卫、降气定喘法,主以桂枝加厚朴杏子汤.

1.3辛凉解表,宣肺平喘法适用于风热犯肺或风寒之邪入里化热终至邪热壅盛于肺,肺失清肃,热盛气逆的肺热咳喘证.63条：“发汗后(162条为‘下后’),不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤.”其证见发热(原文中“无大热者”乃举变略常的手法),面赤,咳痰黄稠,呼吸促迫而喘,甚则鼻翼煸动,渴欲饮冷,尿赤,脉浮数等证,热邪迫津外时则汗出.拟辛凉解表、清热宣肺平喘法,主以麻杏石甘汤.

1.4解表散寒,宣肺涤饮法适用于表寒里饮、内外俱寒的咳喘证.411发汗解表,散寒化饮法《伤寒论》40条：“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之.”41条：“伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴.服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之.”《金匮•,痰饮咳嗽病》：“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之.”综观3条,本证外感风寒引动里饮,致水寒犯肺,肺气不宣.其证干呕咳喘痰涎清稀,甚则咳逆倚息不得卧.此外伴见寒热无汗的表寒证和或渴或利或噎或小便不利,少腹满等水饮证.本证寒饮咳喘偏表,拟发汗解表散寒化饮法,主以小青龙汤.

1.5宣肺散寒,止咳化痰法《金匮•,肺痿肺痈咳嗽上气病》指出：“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之.”其证寒饮郁肺,肺气不宣,故气逆咳喘；痰喉间则痰鸣如水鸡声.本证寒饮咳喘而偏于咳逆上气,痰阻喉间,拟散寒宣肺,止咳化痰法,主以射干麻黄汤.又“伤寒五六日,疏利三焦法适用于少阳枢机不利,三焦气化失司、

2和解法

2.1和解少阳《伤寒论》“少阳病,或呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之.”本证见往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕等少阳病主证,乃少阳枢机不利,邪正分争于半表半里所致.当足少阳疏泄失职而影响手少阳三焦时则气化失司,水寒犯肺而肺寒气逆,则出现咳而痰涎清稀的或然证,拟和解表里、疏利三焦止咳法,用小柴胡汤去参、枣,易生姜为干姜并加五味子.

2.2表里双解,清热止利定喘法适用于表邪入里化热,而表未解的协热下利兼喘证.《伤寒论》34条：“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也.喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之.”其证表邪入里化热,热迫大肠而利；表里之热迫肺,肺气不利则喘；热邪逼津外泄则汗出.拟清热止利兼解表定喘法,主以葛根芩连汤.

2.3疏肝和胃,达郁阳法振而或痿.其证以久咳,吐稠痰白沫,脉数虚为主要特点.原文未出方治,但诸注家多认为可用麦门冬汤益气养阴润燥.此外,仲景于同篇章中又指出：“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之.”此虚火咳喘证源于胃阴不足,虚火灼津,肺津不继,肺胃津伤气逆则生咳喘.更因津伤不以上承,故咳而咽喉干燥不利、欲得凉润,痰稠而咯吐不爽,舌红少苔少津,脉虚数.拟清养肺胃、止逆下气法,主以麦门冬汤.适用于胸痹轻证.《金匮•,胸痹心痛短气胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之..”本证虽称胸痹证,但胸痛甚适用于肝胃气滞阳郁不伸兼肺寒气逆或悸,而咳之证.《伤寒论》318条：“少阴病,四逆,其人或咳,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之.”本证主证应为：胸胁满闷或疼痛,四逆,腹痛,泄利下重；或然证为：或咳或悸或小便不利.乃肝气郁结,气机不利,阳郁不伸所致.拟疏肝和胃、透达郁阳法,主以四逆散.若肺寒气逆致咳者,以四逆散加干姜、五味子温肺散寒,收剑肺气.

3攻逐法

3.1涌吐痰实息喘法适用于痰饮停滞于胸膈,肺气不利且有上逆之势,致呼吸困难而喘之证.拟因势利导、涌吐痰实之法,用瓜蒂散使上焦痰实从吐而出,则喘息诸证皆可平息.故《伤寒论》166条云：“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲喉咽不得息者,此为胸有寒也.当吐之,宜瓜蒂散.”

3.2峻下热实,釜底抽薪止喘法适用于阳明腑实证实热壅盛,肺气不降的热喘证.《伤寒论•,辨阳明病脉证并治》对本证之喘描述颇多：212条“微喘直视”；208条“短气、腹满而喘”；221条“腹满而喘”210条“喘满者死”242条“喘冒不得卧者”.总之,本证见腹满而痛,拒按,大便秘结,潮热,谵语,手足然汗出等实证.当肠中实热内阻,气机壅滞时则腹满；实热蒸迫于肺致呼吸促迫而喘,拟峻下热实、釜底抽薪止喘法,主以大承气汤.

3.3清养肺胃,止逆下气法适用于虚热型肺痿证和肺胃津亏的虚火咳喘证.《金匮•,肺痿肺痈咳嗽上气病》指出：“寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者..,为肺痿...”因上焦之热薰灼肺金,致肺气上逆作咳,咳久则肺气痿弱不28轻或不痛,而以气塞和短气较显著.若饮邪偏盛,上乘及肺,致胸中气塞,短气,多兼咳逆,吐涎沫,小便不利等证.拟宣肺化饮法,主以茯苓杏仁甘草汤.

3.4通阳散结豁痰法适用于胸阳不振,寒饮停滞的典型胸痹证.《金匮•,胸痹心痛短气病》：“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,括蒌薤白白酒汤主之.”本证阳虚邪闭,胸背之气痹而不通,故胸背痛而短气.当肺失宣降而痰阻气滞时,则喘息咳唾.拟通阳散结、豁痰下气法,主以括蒌薤白白酒汤.

3.5解毒排脓法适用于肺痈成脓轻证.《金匮•,肺痿肺痈咳嗽上气病》：“咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时而浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者为肺痈,桔梗汤主之.”本证热伤血脉蕴酿成脓,病程较长,病证已逐渐转虚,拟解毒排脓法,主以桔梗汤.后世对本法本方有所发展,如：《外台秘要》桔梗汤对肺痈成脓后经久不愈,气血衰弱者,有补正排脓之效；而《千金方》苇茎汤清肺化痰、活血排脓作用更佳.

3.6泻肺涤痰法适用于肺痈初期痰浊壅肺,邪实气闭的实证咳喘及支饮阻于胸膈的胸闷喘咳,呼吸困难等证.《金匮•,肺痿肺痈咳嗽上气病》云：“肺痈,喘不得卧”,又曰：“肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之.”《金匮•,痰饮咳嗽短气病》：“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之.”因而,不论支饮或肺痈,只要咳嗽喘息不得卧,胸胁胀满,痰涎壅塞,甚则面目浮肿而病情属于实证的,皆可拟泻肺涤痰法,主以葶苈大枣泻肺汤

此外,皂荚丸也适用于痰浊壅肺的咳喘证.《金匮•,肺痿肺痈咳嗽上气病》：“咳逆上气,时时吐浊,但坐不得卧,皂荚丸主之.”其证咳喘痰多粘稠如胶,但坐不得眠,且咯唾不爽,胸满或痛连胸胁等证.选辛咸的单味皂荚,宣壅导滞,利窍涤痰,则痰壅气闭之势必除.

3.7攻逐水饮法适用于水饮停聚于胸胁,证见咳唾引胁痛的悬饮证及饮邪上犯心肺,证见咳喘,胸胀痛,烦躁,脉弦的支饮重证.《金匮•,痰饮咳嗽病》：“病悬饮者,十枣汤主之.”“饮后水流胁下,咳唾引痛谓之饮.”“夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死至一百日或一岁,宜十枣汤.”“咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之.”《伤寒论》152条：“心下痞硬满,引胁下痛,干呕,短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主适用于水饮内结,上迫于肺而见咳而上气,身肿,小便不利,脉沉等证.《金匮•,肺痿肺痈咳嗽上气病》：“咳而..脉沉者,泽漆汤主之.”《金匮•,水气病》：“脉得诸沉,当则有水.”本证之所以水饮内停,主要因脾虚不运所致,故拟逐水通阳、止咳平喘法,主以泽漆汤.

4温阳法

4.1益气通阳,行水散结,降逆平喘法用于痰实水饮结聚于心下膈间上迫于肺的支饮重证.《金匮•,痰饮咳嗽病》：“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之.虚者即愈实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之.”其证虚实互见：喘满烦躁,心下痞坚,面色黧黑,脉沉紧.拟益气通阳、行水散结、降逆平喘法,虚实兼顾、攻补兼施,用木防己汤.若为水停气阻,病性易于反复的痞坚结实重证,则用木防己去石膏加茯苓芒硝汤.

4.2温肺逐水,涤痰破结法本法适用于寒实结胸证及肺痈脓已成的”总之,气阻塞重证已成,十枣汤主之.饮邪既结,拟攻逐水饮之法,水饮上逆凌心,肺正盛邪实重证.《伤寒论》141条：“寒实结方用十胸,无热证者与三物小白散.”本证寒痰冷饮结聚于胸膈而见胸胁或心下硬满疼痛等19逐水通阳,止咳平喘法结胸主证.水寒内结胸阳阻滞,还可见畏寒喜暖,便秘等证.拟温寒逐水、涤痰破,气机不利,津液不布,喘咳气逆,短气,结法,用三物白散.

4.3温阳化气行水法适用于脾阳虚,中阳不运致水停心下的微饮证.《金匮•,痰饮咳嗽病》：“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之等.”水停心下,甚者则悸,微者短气.”此外,焦.其咳者,乃水寒犯肺所致,拟温肾阳化《伤寒论》67条亦有论述.本证心下逆满或气行水止咳法,主以真武汤加干姜、细辛、胸胁支满,头眩,呕恶,身寒,胸痞,心悸五味子.短气,小便不利等证.拟温脾阳化气行水温肾纳气法法,主以苓桂术甘汤.适用于肾气虚不主纳气的喘证及阳虚水.

仲景治疗咳喘虽曰四法,但四法之中,百法备焉,在具体临床过程中,我们应将其融会贯通,举一反三,用心体会,才能完全掌握其中的奥义所在.本人现将自己读经典的一点心得总结出来,以供广大读者在临床过程中参考.