压疮的护理与防治措施

【摘 要】皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分,也是护理工作中比较棘手的问题.压疮是指由于局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧和营养不良,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织溃烂和坏死.引起压疮最重要、最根本的因素是压力,故称为“压力性溃疡”,简称“压疮”.压疮多发于昏迷及瘫痪病人,长期卧床,体质虚弱及老年患者.其临床特征为：无痛,边缘硬而干燥,轮廓常呈圆形或火山口状.从表皮扩延到皮下及深部组织,有裂隙将其分隔成数个部分,不易充分引流,分布于溃疡床的肉芽组织呈灰白色.它是临床常见的并发症之一,易感染,一旦恶化会给患者带来极大痛苦,甚至发生败血症而死亡.现在对压疮的防治与护理新方法作一综述.

【关 键 词】压疮；护理；防治

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）05-0386-02

1进行正确的护理评估

积极正确的评估病人的危险因素是预防压疮的关键.近年来,国内将压疮预防的重点放在加强护理管理上,要求重视基础护理,对于生活不能自理的中重症患者实行床边挂翻身卡,一般每两小时协助患者翻身一次,并记录护理人员班次和姓名,翻身时间和体位.使患者的卧位和翻身时间标准化,以便检查；实行压疮报告制度,便于护理部质控小组管理,一旦发生压疮,当事人将受到相应的处罚.

1.1分级评分法

对于预防压疮的评估,目前常用的方法有Norton评分法,当患者积分≤14分时,提示易患压疮；Braden评分法,分值越少,发生压疮的危险性越高,18分是最佳界值,其中18分～15分提示轻度危险,14分～13分为中度危险,12分～10分为高度危险,9分以下为极度危险[1]；神经内科7种评分法,当分值≤19分时易患压疮.运用有效的评分法可以帮助护士尽快找出患者的症状,及时处理并采取措施,减轻患者的不适,从而得出,坚持分级评分对预测压疮危险的病例和老年人发生压疮,以及发展、恶化都具有有积极意义[2].

1.2症状评估

压疮出现是有一个过程的,开始时是皮下浅表组织受损,出现发红等异常状况,如果是一些黑色素沉着的患者局部皮肤过热,水肿,硬结,都可能发展成为压疮,由于色素沉着而发现不了皮肤发红,这些问题都是应该考虑到的.如果是无感觉障碍者就无法及时发现,这就要我们医护人员天天检查,尽早去发现问题.

1.3部位评估

根据不同的卧位,受压部位大致有以下区域：

仰卧位：枕部,肩甲部,肘部,骶尾部,足跟部

侧卧位：耳部,肩部,肋部,髋部,膝关节外侧

此外,压疮无处不在,很多我们意想不到的地方都可能发生,例如戴呼吸机的患者,面罩绷得过紧,在面颊部可能形成轻度压疮；还比如说戴胃管的患者,在鼻腔内照样可以形成压疮,鼻导管面罩吸氧的患者,在耳廓部位也可能造成压疮,这都需要我们护理人员认真去发现,及时进行正确护理.

2提高组织耐受力,防止组织受损

压疮容易发生且较难治愈,但压疮是可以预防的.预防压疮做到六勤：勤翻身,勤擦洗,勤按摩,勤整理,勤更换,勤交班.可根据患者的具体情况去实施,并不是绝对的,如急性炎症存在时按摩是禁忌的,因为有损伤血管或脆弱皮肤的可能,因此不推荐此做法.

2.1正确清洁皮肤

按患者皮肤情况定期进行清洁皮肤时,水勿过热,勿过度摩擦皮肤,使用温和的清洁剂,动作宜轻柔,清洁后将水吸干.保持床铺清洁,床单勤换也是防治压疮的重要环节.避免环境因素导致皮肤干燥,如低温（<40%）和寒冷；对干燥皮肤发生压疮要进行滋润,用肤赛润一天2喷局部皮肤.尽量避免皮肤接触尿液,粪便,伤口渗出液,汗液等分泌物,以减少压疮发生的机率.

2.2避免按摩受压部位

多数人认为,按摩能刺激血液循环,使人感到舒适.但临床研究发现,表面按摩后,骨突处组织血流量下降,按摩无助于防治压疮,因软组织受压变红是正常的护理反应,解降压力后,一般30～40min褪色,不会形成压疮.如果持续发红,则表明软组织损伤.此时按摩必将加重损伤,甚至皮肤破溃.在骨隆突处每天2次用樟脑酒精按摩,能促进局部血液循环.应用活络油按摩受压部位,对受压部位周围进行穴位推拿,应用盐酸山莨菪碱稀释液按摩受压部位,预防敏感性皮肤压疮,均取得了满意的结果.

3加强营养的支持

营养不良是导致压疮的内因,又可影响压疮的愈合.应根据患者营养状况针对性地进行营养供给,以增加机体抵抗力和组织修复力.重症长期卧床患者,由于疾病消耗,加之营养摄入减少,吸收功能下降,导致患者出现贫血、低蛋白血症.而低蛋白血症患者有近半数以上易发生压疮.纠正低蛋白血症,改善营养状况[3],保证充足的营养是治疗压疮的根本保障.根据病情尽量应用胃肠内营养,对于压疮患者应予胃肠功能调理、高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等易消化的饮食.若肠内营养不能满足需要时,增加静脉营养,必要时输注血浆和白蛋白,保证全身营养支持,有利于提高皮肤的屏障功能,有效预防压疮的发生.

4保护患者免遭外界机械性损伤（压力、摩擦力和剪切力）

4.1勤更换体位

患者经评估有发生压疮的可能时,在其整个治疗过程中,应至少每2小时更换一次体位,必要时30～60min翻身一次[4],90°翻身使外踝、粗隆都产生很大压力,提出应仰卧翻身左或右斜30°[5].患者卧位时,须将枕头或泡沫放在骨突处.如膝盖内踝分开,避免它们直接接触；使用器具完全缓解脚跟压力.通常的做法是将脚跟抬离床面,切勿使用垫圈.采用各种医疗器械减轻软组织压力,或使软组织交替承受压力,缩短受压时间.

4.2使用防压疮器械

目前使用的防压疮床有：脉冲式充气床垫,海绵式褥疮垫,自制水床.床垫对未发生压疮的高危人群均使用气垫床.常用的就是气垫床,特别是可以改变压力的气垫床.有研究表明,交替性的压力气垫效果最好,但是膨胀小于10cm厚度时,其作用降低.应用翻身靠背及海绵气圈时,先把病人体位安排妥当,然后在其身体空隙处垫软枕或海绵垫,使支持体重的面积宽而均匀,作用于身体上的正压及作用分布在一个较大的面积上,从而降低骨突部位皮肤上所受到的压强.适当应用各类肘部及足跟部保护器,不仅能将肢体处于功能位置,还能保护局部皮肤,起到预防压疮的作用.4.3减少摩擦力

搬动患者或翻身移动时应抬起后再移动,动作要轻柔,避免粗暴的移动,可借助床单来协助移动,也可使用一些皮肤保护剂,如凡士林、滑石粉.皮肤因摩擦力造成的损伤可通过使用保护薄膜（透明敷料）、保护敷料来减少.据统计,使用防水透气膜时压疮的发生率为3.4%,不使用防透气薄膜时压疮发生率为11.4%.

4.4减少剪切力

如果患者条件允许且无禁忌证,应尽量使床头抬高的角度减小.并尽量缩短床头抬高的时间.瘫痪和体质弱者尽可能避免床头抬高30°；半卧位或坐位时间每次缩短至30min内；有研究证明赛肤润预防压疮可延长翻身时间至6h,并能改善局部皮肤的微循环,能和皮肤的脂质保护层结合,形成脂质保护膜,直接喷洒在受压部位,可减少对受压皮肤的再损伤,达到预防压疮的作用.

5全面的处理与保护

造成压疮后,用烤灯不仅会造成伤口干燥,而且使组织细胞代谢和需氧量增加,造成细胞缺血,甚至坏死.用封闭性敷料,保持伤口湿润,保护伤口免于细菌的穿透[6].避免过度的清洁皮肤,不建议对局部发红皮肤进行按摩,避免使用碘酒或酒精等消毒剂擦拭皮肤,避免在局部创面使用冰敷、吹风机,皮肤褶皱处避免涂抹凡士林等油性试剂,防止局部皮肤浸渍,甚至溃烂.使用封闭性敷料,保持伤口湿润,保护伤口免于细菌的穿透；保持创面湿润有利于肉芽组织生长旺盛,选用湿盐水纱布、水凝液、薄酸盐料、银离子敷料等,提高了创面的愈合率；生理盐水清洁压疮伤口取代使用消毒剂.据报道,现在护理工作中仍沿用的消毒剂如游离碘溶液、酒精、过氧化氢等,只适用于压疮周围健康未破损皮肤,对伤口本身的腐蚀性太大.过氧化氢和皮维碘对成纤维细胞还具有毒性.循经取穴艾炙也是预防压疮一种很好的方法.

6根据压疮分期,采取相应治疗

6.1瘀血红润期

瘀血红润期的临床症状是一个在皮肤上,当按下时,不转白变红面积.这表明,压力性溃疡是开始发展.其护理原则是祛除危险因素,避免压疮继续发展.增加翻身次数,改善局部血液循环,可采用湿热敷、红外线、照射等方法；

6.2炎性浸润期

炎性浸润期的临床症状是皮肤表面出现水泡或形式的开放性溃疡.疮周围地区可能是红色和发炎.其护理原则是保护皮肤、预防感染.对未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎.

6.3浅度溃疡期

浅度溃疡期的临床症状是皮肤破裂,似坑状,下面的皮肤组织有损害.其护理原则是清洁创面,促进愈合.外科无菌换药法处理疮面,可用清得佳凝胶等贴于疮面治疗.

6.4坏死溃疡期

坏死溃疡期的临床症状是疮面加深,可见肌肉和骨骼,其护理原则是去除坏死组织,促进肉芽组织生长.可用生理盐水清洁疮面后适量均匀涂抹基因肽等促生长因子注射液.

7实施严格的交接班制度

各班护士严格交接,床边检查病人情况.每天大夜班护士与责任护士到床边交接,查看病肤有无受压红肿,卧位是否舒适,床单位是否干燥清洁.

8开展相关教育和心理护理

给患者及家属做细致的思想工作,教育患者及家属减少剪切力和受压的种种危险因素.进行心理支持、健康宣教、抚摸、社会支持可使病人应急情绪的消极影响减弱.同时向家属及患者讲解如何减少压力、剪切力、摩擦力及其他发生压疮的各种高危因素,

8.1普及预防知识

如：垫茶叶枕（隔夜的茶叶晾干包在纱布内）,利用茶叶的蓬松、透气散热好,可降低皮肤温度,以防压疮的发生减少压疮复发.演示减少皮肤破损的不同体位,选择和使用不同的压力缓冲垫,对预防和减少压疮的发生非常关键[7].

8.2充分体现人性化护理

如：在每次协助病人翻身或做皮肤护理之前,先询问病人,以体现对病人的关心与体贴,也是人性化护理的体现.鼓励和协助病人做各关节运动,促进早期离床活动,早日康复.

9小结

压疮是长期卧床病人,特别是脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要为脑血管疾病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者的常见并发症.我们的目标是树立主动预防的观念掌握预防措施,熟悉压疮的分期和各期的护理要点,使压疮得到有效的预防和护理.有调查结果显示：通过有效的预防与护理,压疮的发生率能大大的降低[8].有效的评估,连续、定期、全面的评估监控,针对不同的病因,客观地对待压疮发生的危险因素有效的护理计划,不断根据危险因素改善护理措施.并以病人为中心,选择最适合的方法,尽可能使患者感到舒适,避免痛苦,同时考虑患者的价值观和愿望,以最少的资源发挥最佳疗效,才能使患者受益最大,使压疮的预防和护理取得突破的进展.