阳痿中医诊治的循证医学

【摘 要】目的：研究阳痿确切有效的诊疗方法及诊疗规范.方法：应用循证医学方法.通过文献检索采集证据,依据Delphi分级方法确定推荐级别及推荐强度,从定义、诊断、辨证、治疗、调摄及预防六方面进行证据比较及选择.结果：将阳痿分成肝气郁结证、湿热证、瘀血阻络证、心脾两虚证、心肾惊恐证、肾阳不足证、阴虚精亏证、脾胃虚弱证,分别应用逍遥散、龙胆泻肝汤、少腹逐瘀汤、归脾汤、安神定志丸合六味地黄丸、右归丸、二地鳖甲煎、加味保和丸治之,并配以中成药、外用药、针灸等疗法,嘱以调摄及预防方法,形成了诊疗规范.

【关 键 词】阳痿；循证医学；诊疗规范

阳痿,现代医学称之为勃起功能障碍,是临床常见病.阳痿可分心因性和器质性,心因性阳痿在ICD-10中被分类在精神和行为障碍之中,即：精神和行为障碍—非器质性障碍疾病引起的性功能障碍—反应丧失—勃起障碍（心因性阳痿）（F52.2）之中,为精神疾病[1].关于阳痿的诊断和治疗,文献记载丰富,临床疗法很多.临证实践表明,很多疗法效果肯定,但也有些疗法效果不佳.为了去伪存真,去粗取精,总结出真正有效的治疗方法,规范阳痿的辨证论治,国家中医药管理局、中华中医药学会神志病分会组织实施了《阳痿中医临床指南》的编写工作,通过循证医学方法,总结出确切有效的辨证论治方法.本文是从文献中搜寻有效疗法的证据,是《阳痿中医临床指南》编写的文献部分.

1循证原则与方法

1.1文献检索

利用检索工具,采取人工检索和计算机检索、网络检索相结合的方法查询相关文献.其中古代文献资料主要通过《中华医典》（湖南电子音像出版社出版,收集了703部古医籍）、《古今图书集成医部全录》以及大学、医院图书馆检索查找.现代期刊文献主要在“万方数据库”、“同方数据库”检索查找.为保证查全率,以阳痿、阳萎、勃起功能障碍、阴痿、不举、筋痿、阳事不用作为检索词,从多种途径查找.现代其他文献主要参考了国家中医药管理局1994年6月28日发布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》、各版中医全国教材,以及现代医学的相关指南、标准、主要教材等.

1.2证据选择

证据的采集主要为随机临床试验,还包括同期对照研究、历史对照研究、病例报道、非对照研究.

1.3证据及推荐建议级别

本指南采用2001年国际感染论坛（I）提出的Delphi分级标准,确定推荐建议的级别,见表1.

（1）推荐级别或推荐强度：分为A,B,C,D,E5级.强度以为最高,并依次递减.所谓推荐级别或推荐强度只是指文献的支持程度,并不代表特别建议.（2）样本：大样本为≥100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告,小样本为<100例的高质量的单篇随机对照试验报道.（3）随机分组序列的产生方法：依据Jadad量表评分,通过计算机产生的随机序列或随机数表产生的序列为2分.试验提到随机分配,但产生随机序列的方法未予交代为1分.半随机或准随机试验,指采用交替分配病例的方法如入院顺序、出生日期单双数为0分.（4）双盲法：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的,如采用完全一致的安慰剂等为2分.试验仅提及采用双盲法为1分.试验提及采用双盲,但方法不恰当,如比较片剂与注射剂而未提及使用双伪法为0分.（5）退出与失访：对退出与失访的病例数和退出理由进行了详细的描述为1分.没有提到退出与失访为0分.（6）辨证部分也可不依据“Delphi分级标准”标注证据分级和推荐意见级别.若有高质量的诊断性试验或中医证候辨证分型研究的文献,可直接作为参考文献标注在相关的内容处.

1.4检索结果

阳痿文献及Delphi分级见表2.

表2阳痿文献及Delphi分级关 键 词文献总数Delphi分级Ⅰ-Ⅲ级文献Delphi分级Ⅰ级Delphi分级Ⅱ级Delphi分级Ⅲ级阳痿123篇42篇14篇244篇阳萎9篇3篇0篇12篇勃起功能障碍27篇5篇2篇21篇阴痿12篇0000不举40000筋痿180000阳事不用50000

对检索的198篇文献进行再筛选,选出高质量的支持文献16篇,并对其进行jadad评分,其中5分1篇,2分1篇,1分3篇.

2循证结果

2.1定义[2-5]

成年男子行房时不能勃起,或勃而不坚,或坚而不久不射而痿,持续6个月.

2.2诊断与鉴别诊断[2-10]

2.2.1诊断要点主要临床表现是性成熟男性虽然有性要求,但性生活时不能勃起,或虽然能够勃起但不够坚硬,或虽然勃起坚硬但不够持久,不能在中以完成.

2.2.2实验室及其他辅助检查必要时可以做夜间涨大试验、肱动脉血压指数、海绵体注射血管活性药物试验、海绵体测压、海绵体造影、勃起功能障碍的神经检测、性激素水平测定、血管彩色超声检查等.

2.2.3鉴别诊断①与早泄鉴别.早泄的患者性生活持续时间很短,很快萎软,当与阳痿鉴别.阳痿有一种表现是坚而不久,即性生活开始时勃起坚硬但中途萎软,阳痿的萎软特点是没有,是勃起障碍,而早泄的患者勃起功能障碍正常,只是过早,是后勃起的自然消退而已,非勃起障碍,因为男性后都会出现萎软,性学上称之为不应期,而阳痿的坚而不久则不是不应期所致.②与检测性阳痿鉴别.男性在疲劳或心情压抑时可能偶尔出现不能勃起,容易被误认为阳痿,实乃男性生理波动,而不能勃起只有持续一段时间,一般在6个月以上才可诊断为阳痿.

2.3辨证[2-10]

阳痿的辨证,要在辨清病性、病位及病因.病性当分虚实,病位当明脏腑,病因当知寒热.本指南中的证型为临床中常见的基本证型,还有其他兼证,多由这些基本证型相兼而成,本指南虽未列入,但临床中应灵活辨证方可.2.3.1肝气郁结证症见：不能勃起,或勃而不坚,或坚而不久,情志抑郁,善长太息,胸胁胀满或窜痛,食少纳差,舌淡红,苔薄,脉弦细.

2.3.2湿热证症见：不能勃起,或勃而不坚,或坚而不久,阴部潮湿臊臭,胸胁胀满,肢体困重,目涩口苦,小便短赤或滴白混浊,大便粘腻不爽,舌质红,苔黄腻,脉滑数.

2.3.3瘀血阻络证症见：不能勃起经久不愈,少腹、睾丸刺痛,会阴胀感,肌肤粗糙失润,舌质暗,或有瘀斑瘀点,脉沉涩.

2.3.4心脾两虚证症见：不能勃起或勃而不坚,劳累后加重,精神不振,抑郁消沉,心悸乏力,少寐多梦,面色无华,食欲不振,少气懒言,周身倦怠,腹胀便溏,舌质淡,苔白腻,脉细无力.

2.3.5心肾惊恐证症见：不能勃起,或因惊恐所致,或房事时心悸怔忡,胆怯多疑,精神苦闷,失眠多梦易惊,腰膝酸软无力,舌质淡,苔薄,脉弦细.

2.3.6肾阳不足证症见：不能勃起或勃而不坚,形寒肢冷,腰膝酸软,性欲淡漠,面色晄白,精神萎靡,头晕耳鸣,滑精早泄,小便清长,舌质淡润,舌体胖,苔薄白,脉沉细无力.

2.3.7阴虚精亏证症见：不能勃起,腰膝酸痛,遗精盗汗,眩晕耳鸣,失眠健忘,形体消瘦,尿赤便干,舌质红少津,脉细数,或细小,或无胡须,或无睾,他症可如常人.

2.3.8脾胃虚弱证症见：不能勃起或勃而不坚,身体倦怠,四肢沉重,性欲低下,食少纳差,脘腹饱闷,舌质淡,苔白腻,脉沉弱.

2.4治疗

2.4.1治疗原则（推荐级别E）[4,11,12]阳痿的治疗,应明确病因,辨证论治,同时还应重视体质的强弱,年龄的长幼.单纯肾阳亏虚者不多见,而世风重温补,过用温肾壮阳之品可导致复杂的变证,尤其要引起注意.

2.4.2分证论治

2.4.2.1肝气郁结证（推荐级别：E）[13,14]治法：疏肝解郁,行气振痿.主方：逍遥散加减.常用药：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、煨姜、薄荷.加减：胸胁灼痛,口干口苦,肝郁化火者加丹皮、栀子；两目干涩,小便黄赤,化火伤阴者加黄精、天门冬、麦门冬.

2.4.2.2湿热证（推荐级别：E）[15,16]治法：清肝利胆,化湿振痿.主方：龙胆泻肝汤加减.常用药：龙胆草、生地黄、当归、柴胡、泽泻、车前子、木通、黄芩、栀子、甘草.加减：小便短赤重,偏于热者加淡竹叶、滑石、黄柏、苦参；阴部湿痒重,偏于湿者加茯苓、萹蓄；有血者加大蓟、小蓟；后期湿热已除,苦寒之品当减,少加沙苑蒺藜、菟丝子.

2.4.2.3瘀血阻络证（推荐级别：C）[17-18]治法：活血化瘀,通络振痿.主方：少腹逐瘀汤加减.常用药：小茴香、干姜、延胡索、没药、川芎、官桂、赤芍、五灵脂、蒲黄、当归.加减：疼痛重者加金铃子、蜈蚣；烦躁易怒者,瘀久化热,加知母、黄柏.

2.4.2.4心脾两虚证（推荐级别：E）[19]治法：养心健脾,益气振痿.主方：归脾汤加减.常用药：白术、茯苓、黄芪、龙眼、酸枣仁、人参、木香、炙甘草、生姜、大枣.加减：伴心悸不宁者加生龙骨、生牡蛎；纳差者加神曲、麦芽、山楂.

2.4.2.5心肾惊恐证（推荐级别：E）[20-21]治法：镇心益肾,宁神振痿.主方：安神定志丸合六味地黄丸加减.常用药：茯苓、茯神、人参、远志、石菖蒲、龙齿、熟地、山药、山萸肉、泽泻、丹皮.加减：心悸怔忡,失眠多梦易惊重,偏于心神被扰者加琥珀、朱砂、合欢；腰膝酸软重,偏于肾虚者加杜仲、肉苁蓉、海马、锁阳.

2.4.2.6肾阳不足证（推荐级别：C）[22]治法：温肾补命,壮阳振痿.主方：右归丸加减.常用药：熟地、山药、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、山萸肉、当归、肉桂、制附子.加减：阳虚重者,加淫羊藿、阳起石；气虚重者加人参、黄芪.

2.4.2.7阴虚精亏证（推荐级别：C）[23]治法：填精补肾,滋阴振痿.主方：二地鳖甲煎加减.常用药：生地、熟地、菟丝子、茯苓、枸杞子、五味子、金樱子、生鳖甲、牡蛎、牡丹皮、丹参、天花粉、川续断、桑寄生.加减：心烦不寐,夜卧不安、梦遗、小便短黄之阴虚火旺者加知母、黄柏；健忘、耳鸣重者加黄精、龟板以填精补髓.

2.4.2.8脾胃虚弱证（推荐级别：E）[24]治法：健脾益胃,益气振痿.主方：加味保和丸.常用药：神曲、山楂、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子、党参、白术、甘草、山药.加减：纳差者加麦芽；大便溏者加肉豆蔻.

2.4.3中成药

2.4.3.1疏肝益阳胶囊每次4粒,每日3次,用于肝气郁结所致的阳痿.（推荐级别：C）[21]

2.4.3.2龙胆泻肝丸每次6g,每日2次,用于湿热所致的阳痿.（推荐级别：E）[4]

2.4.3.3血府逐瘀丸每次9g,每日2次,用于瘀血阻络所致的阳痿.（推荐级别：E）[22]

2.4.3.4归脾丸每次9g,每日2次,用于心脾两虚所致的阳痿.（推荐级别：E）[4]

2.4.3.5朱砂安神丸每次6g,每日2次,用于心肾惊恐所致的阳痿.

2.4.3.6赞育丹每次9g,每日2次,用于肾阳虚所致的阳痿.（推荐级别：E）[23]

2.4.3.7六味地黄丸每次9g,每日2次,用于肾阴虚所致的阳痿.（推荐级别：E）[4]

2.4.3.8参苓白术散每次6g,每日2次,用于脾虚胃弱所致的阳痿.（推荐级别：E）[4]

2.4.4外用药

2.4.4.1肾虚者用蛇床子、韭菜子、淫羊藿、蜂房等量,煎水候温浸泡,每晚1次,每次15～20min.（推荐级别：E）[4]

2.4.4.2湿热者用蛇床子、千里光、土茯苓、苦参、马鞭草适量,煎水候温浸泡,每晚1次,每次15～20min.（推荐级别：E）[4]2.4.5针灸

选关元、气海、中极、足三里、肾腧、肝腧、命门、三阴交等,每次选3～5穴针刺,留针20～30min,或加灸.（推荐级别：C）[24]

2.5调摄与预防（推荐级别：E）[11-12]

2.5.1调情志心情开朗,少怒少思,清心寡欲.在心情抑郁或疲劳时,偶有勃起困难,勿惊慌紧张,尤其是妻子应关心体贴,切勿冷言讥讽.

2.5.2调饮食起居勿以酒为浆、以妄为常,勿过食肥甘厚味,应饮食有节,起居有常,加强锻炼,保持身体健康,精力旺盛.

2.5.3节房劳勿恣情纵欲、无度,勿服食壮阳之剂,勿在疲劳时行房事.