病案首页中常见问题

关 键 词病案首页疾病编码原则问题

病案首页是病案最重要最核心的部分,是医院进行诊疗的文字记录,也是临床实践的原始档案,是整个病案的小结和简要提纲,也是病案室进行各项登记、编码、索引的依据,也是统计的原始资料,根据国家卫生部的规定,我国使用国际疾病分类,要求医师在填写疾病诊断时,一定要符合国际疾病分类ICD-10编码的要求,但在实际工作中,临床医师在病案首页的填写中存在一些问题.这将影响计算机录入的准确性,影响医疗统计,因此正确的填写病案首页,不但关系到病案资料的准确性和完整性,还直接影响统计结果,也影响一个医院的医疗质量和效率的评估.具体有以下几方面.

主要诊断的选择规则

其选择的原则主要是：①选择患者在住院期间对健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断.②如果患者由于某些症状、体征、或其他异常发现而接受检查或治疗结束时也未能确诊,方可选择以诊断、体征或异常发现为主要诊断,如：发热、血红蛋白尿,选择血红蛋白尿为主要诊断.③对于复杂诊断的主要诊断选择,如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因诊断.如果出现的临床症状不是病因的常规表现,而是疾病的某种严重的后果,如：高血压动脉硬化性心脏病,心律不齐主要诊断选择高血压动脉硬化性心脏病.④对已治和未治的疾病,选择已治的疾病为主要编码,如：重症肌无力(未治)、急性上呼吸道感染(已治),选择急性上呼吸道感染(已治)为主要编码.⑤因怀疑诊断住院,在出院时仍没有确诊,以怀疑诊断为主要诊断,如：急性胆囊炎待除外,选择急性胆囊炎为主要编码.⑥当多个诊断没有一个更为突出,而多诊断又可分类到一个被称为“多发等”的类目时选择“多发等”为主要编码.⑦当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症,而此时有合并类目的编码可以表示时就要选择合并类目编码为主要编码.⑧后遗症是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的病因,而主要编码要选择这个正在治疗的疾病.⑨急慢性情况选择急性为主要编码.⑩多处损伤如果能够确定哪一个最严重则以哪一个为主要编码,否则要综合编码为主要编码.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时,以内部损伤为主要编码.颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤时,以颅内损伤为断.颅内出血伴有头部其他损伤,以颅内出血主要诊断.骨折伴有同一部位的开放行伤口,以骨折为主要编码.妊娠、分娩产褥期主要编码的选择是对并发症编码的选择,也就是选择影响妊娠、分娩产褥期处理的并发症.恶性肿瘤的主要编码的选择,原发肿瘤伴有转移,选择原发肿瘤为主要编码,未指明原发肿瘤的继发肿瘤,选择继发肿瘤为主要编码,肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗,如果是首次就诊,选择原发肿瘤或选择继发肿瘤.如果是再次住院的维持治疗,选择化疗或放疗的情况为主要诊断.化疗和放疗的患者在治疗期间死亡,选择肿瘤的编码为主要诊断.

院内感染

是当前医院工作中一个重要问题,也是医院管理水平的一个重要指标,所谓医院感染是患者在住院期间受到的感染,但不包括入院期时及存在的感染.通过诊断标准,结合已开展的院内感染监测工作强调了医师按照质控标准正确、如实地反映医院在医疗过程中的质量,以确保数据的科学性,便于流行病学的统计.

损伤中毒原因

要求医师仔细询问病史,写明具体内容.如车祸,要写明机动车交通事故.不能写的太笼统.

手术分类及索引

由于手术更新发展较快,经过分析考察1989年卫生部决定采用美国国际疾病临床分类修订本第3卷(ICD-9-CM-3)作为我国统一使用的手术操作分类编码.构成手术名称的主要成分：(范围)部位+术式+入路+疾病性质,手术编码与疾病分类编码方法相同.第1步是确定主导词,第2步是找索引,第3步是核对编码.①确定主导词一般以手术方式和操作方法为主导词,如：食管胃吻合术,②切开术、切除术、造影术、缝合术等可以按全名称直接查找,如：胃切除术,③以人名命名的手术可以直接查人名,也可以手术的方式查找,部分还可以直接以手术为主导词查找,如：输尿管切开术.因此要求医师必须按照病案书写规范要求填写疾病诊断和名称.

确诊日期

确诊日期不认真填写,有的疾病入院就已经确诊,但确诊日期为手术日期,病理回报日期甚至出院日期.

手术切口愈合情况

如颊部表皮样囊肿切除术为2类切口,写成1类切口.

抢救成功次数不正确

病程记录中有抢救记录,首页未填写抢救及成功次数,病情危重多次抢救,少些抢救记录,抢救次数与抢救记录不符.

病案首页填写的不准确势必对医院的医疗、教学、科研、管理、统计等各方面造成不良影响.因此必须对病案首页的填写给于足够的重视,各级临床医师处要加强业务学习提高诊疗水平外,还应对国际疾病ICD-10疾病分类知识和手术操作ICD-9-CM-3加以了解,使其懂得疾病疾病手术名称的书写规范及编码的重要性,编码员也要加强国际疾病分类知识、临床医学、人体解剖学编码规则等理论知识的掌握程度,了解病案诊断与手术信息的内涵,与时俱进,经常参加培训学习班.遇到疑问诊断时,认真查看病程记录,多与临床医师沟通进而提高编码的准确性.