护理记录存在的问题

文章编号：1009-5519（2007）12-1855-01 中图分类号：R47 文献标识码：B

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人在住院期间治疗、护理的全过程,反映了病人病情的演变过程,具有重要的法律效力.2006年我们通过对护理记录质控检查发现,在实施记录中存在着一系列问题,针对存在的问题,采用了相应的对策,取得了良好的效果.

1.存在的问题

1.1 护理记录不能体现护理动态过程：护理记录要求记录的是住院病人在住院期间治疗护理的全过程,但我们在检查中发现护理记录只体现了病人在住院期间的阶段性记录,总结性记录少,未能体现病人在住院期间病情演变的动态过程.而目前护理记录没有统一的书写标准,没有确定护理记录频率,多数护士只记录某一天、某一时的病情及护理措施.

1.2 护理记录缺乏连贯性,看不出病情发展的转归：护理记录不同于交班报告,要体现出护理的连续性,特别是上一班次,病人采取治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的,下一班要准确记录病人的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录,但在检查中发现部分护士不能及时记录.

1.3 护理记录不能体现护理行为：护理记录内容没有突出护理专业特点,首次护理记录内容多为病人的病情以及医嘱的内容,护士缺少对病人的体格检查,造成与医疗内容重复,而病人入院后护士对病人实施的护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又很少体现.

1.4 护理记录内容空洞,记录与事实不符：由于护士工作不深入,观察不仔细,加之部分年轻护士业务水平不高,对各种疾病需重点观察记录的内容,心中无数,记录无具体内容,甚至有护理记录与事实不符的现象.

1.5 护理记录对病人精神、情绪等心理状态观察、记录不够： 部分护士在观察中多注意躯体、局部的病变,而对心理状态的变化、家庭社会因素的影响等关注不够,进行身心护理的措施不具体,护理记录上只见疾病不见人的记录,影响了护理质量和效果.

1.6 护理记录中护理人员缺乏法律意识：在护理记录中对病人不遵医行为护理人员缺乏法律意识,缺乏自我保护意识,由于在护理记录中无任何体现,一旦病人因此有不良后果,病人或家属可能会否认自己的不遵医行为,给举证带来被动.

2.对策

2.1 加强护理人员的法律意识,提高护理质量：组织护理人员学习与医疗护理相关的法律法规,在懂法的基础上学会用法,帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系,使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,树立起医疗纠纷重在防范的观念,鼓励护士参加各种形式的学习,不断提高自己的业务水平,提高护理质量.

2.2 改变管理方式,变结果管理为因素管理、过程管理：（1）加强病历环节质量控制,建立质控网,做到每个护士自查,护士长每日抽查,科室质控员每周查,医院质控科每月和不定期检查结合,做到人人参与质量控制.（2）加强病历书写培训,提高书写水平.（3）设计和应用简明扼要的记录表格,如病人病情告知书,住院病人告知书等,尽量使记录既简化又完善.

2.3 规范管理,合理安排班次：护士长在排班时注意合理安排班次,相对固定管床护士,使每个病人都有自己固定的管床护士,保证管床护士与自己所管病人连续,以全面系统地收集病人的资料,管床护士负责任写阶段性日常护理记录,值班护士负责书写临时性护理记录,保证护理记录的连续性.

2.4 交流护理记录经验：护士进行业务学习、业务查房时把护理记录内容列在其中,并相互交流书写护理记录的经验,让资历高、业务素质好的护士检查、指导资历低、业务素质较差的护士书写护理记录,对存在的共性问题给予集中讲解,个别书写不合格的记录给予单独指导,对于书写好的护理记录及时表扬并给予展示.

2.5 严格规范医疗护理行为,做到“做、说、写”一致：医疗事故的构成是以医疗护理行为违规违法为前提,规范医疗护理行为是预防医疗事故的关键,护士不但要严格遵守一切护理制度与规程,认真执行与落实好为病人提供的一切护理怎么写作,重视对病人的健康教育及有效沟通,同时也要及时、完整、真实地完成一切护理记录,做到“做、说、写”一致,使护理记录真正成为无过错的有力证据.

收稿日期：2007-03-06